На первом этапе проводили дифференциальную диагностику между НЖТ с помощью ЧП ЭФИ. Диагноз ПАВУРТ был верифицирован у 424 больных. У этих больных был тщательно собран анамнез и использованы клинические методы обследования для выявления сопутствующей патологии: ЭКГ, ХМ ЭКГ и Эхо КГ, и дополнительные методы обследования (ВЭМ, программирование ЭКС, КАГ).
Больные с показаниями к проведению ВС ЭФИ с последующим РЧА медленных путей были направлены на консультацию к кардиохирургу.
Из 424 больных с диагностированной ПАВУРТ 341 (80,4%) имели I класс показаний к РЧА медленных путей АВ соединения, но это инвазивное вмешательство было выполнено только 51(12%) больному.
На втором этапе исследования, т. к. метод ВС ЭФИ является эталоном диагностики НЖТ, сравнивали протоколы ЧП ЭФИ и протоколы ВС ЭФИ. Учитывая особенности электрофизиологии АВ узла, полученные в ходе ЧП ЭФИ, пациенты были разделены на отдельные группы по типичным и нетипичным диагностическим критериям, и была проведена оценка влияния этих особенностей на ход катетерной РЧА и возможные осложнения.
На третьем этапе изучали электрофизиологию АВ соединения в послеоперационном периоде. 10 (19,6%) больным выполнено ЧП ЭФИ в ранний послеоперационный период (один мес. после катетерной РЧА) для оценки восстановления электрофизиологических свойств АВ соединения после РЧА медленных путей и эффективности лечения.
На 3-4 мес. в позднем послеоперационном периоде 51 больному повторно проведено ЧП ЭФИ для изучения эффективности РЧА и влияния ее на электрофизиологические свойства АВ соединения, в особенности у больных с нетипичными свойствами АВ узла и сопутствующими нарушениями ритма и проводимости сердца.
Методы исследования
• ЧП ЭФИ сердца являлось основным методом диагностики ПАВУРТ у больных. Использовался комплекс для ЭФИ Polysystem EP/L («КардиоЭФИ»), производства («Астрокард») Россия.
ЧП ЭФИ проводилось по стандартному протоколу с определением доступных для данного метода ЭФ параметров.
Электрофизиологические параметры – интервал A-V (мс), ВВФСУ (мс), КВВФСУ (мс), ТВ ( имп/мин), ЭРП АВ соединения (мс), ЭРП быстрого β- пути (мс), ЭРП медленного α- пути (мс), ДЦ тахикардии (мс), интервал V-A индуцированной тахикардии (мс).
• Электрокардиография и Холтеровское мониторирование ЭКГ.
Для ЭКГ использовали 3-х канальный электрокардиограф АТ–1 компании Schiller (Швейцария), При регистрации ЭКГ использовали 12 стандартных отведений.
ХМ ЭКГ - обеспечивает непрерывную запись ЭКГ на электронном носителе в течение 24 ч. и ускоренную интерпретацию данных. Регистрирующее и аналитическое устройство для ЭКГ по методу Холтера использовался электрокардиоанализатор MТ-100 компании Schiller (Швейцария).
Больным проводили ХМ ЭКГ для оценки ЧСС при синусовом ритме, обнаружения сопутствующих нарушений ритма (наджелудочковых, желудочковых), наличие нарушений проводимости (по АВУ, СУ, внутрижелудочковые блокады) и оценки сегмента ST.
• Дополнительные методы исследования
Пробу ВЭМ проводили на аппарате Cardiovit AT-104 PC компании Schiller (Швейцария).
Основными показаниями к выполнению этого теста служили: диагностика ИБС, ТФН и возможности появления аритмий во время проведения ВЭМ теста.
Всем пациентам для выявления сопутствующей патологии ССС выполняли ЭХО КГ на ультразвуковом аппарате EnvisorHD (США, «Phillips»).
• Методы статистического анализа результатов исследования.
Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (M±m). Значимость отличий показателей до, во время и после проведения вмешательства определялась с использованием непараметрического критерия Уилкоксона для парных признаков. Значимыми считались отличия с p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно критериям включения в исследование вошли 740 пациентов, обратившихся в Московский областной кардиологический центр с 2006 по 2010 гг. Из 740 больных, которым было проведено диагностическое ЧП ЭФИ: 306 мужчин (41,3%) и 434 женщин (58,7%), средний возраст 43,6±16 лет. У большинства пациентов не были зафиксированы на ЭКГ тахиаритмии, либо представленные ЭКГ с нарушениями ритма были неинформативны для точной диагностики НЖТ.
В ходе ЧП ЭФИ у этих больных были диагностированы следующие типы НЖТ:
· Пароксизмальная ПТ (эктопическая и re-entry) – 42 (5,6%).
· Пароксизмальная форма ТП – 51 (6,9%).
· Пароксизмальная ФП – 59 (7,9%).
· Пароксизмальная ОРТ с участием ДПП – 164 (22,1%).
· ПАВУРТ – 424 (57,3%).
Диагноз ПАВУРТ был верифицирован 424 (57,3%) больным от всех диагностических проводимых ЧП ЭФИ: у 309 (72,9%) женщин и 115 (27,1%) мужчин, средний возраст – 44,6±15,8 года.
Заболевание продолжалось от впервые возникшей аритмии до 44 лет, средняя продолжительность составила 6,7±12,9 лет. Средний возраст пациента, когда впервые появилась ПАВУРТ 27,7±9,1 лет.
Сопутствующая сердечно-сосудистая патология прослеживалась у 271(63,9%) больного, они характеризовались более старшим возрастом (средний возраст - 52,3±18,9 лет) по сравнению с больными без сердечно-сосудистой патологии – 153(36,1%) (средний возраст – 30,76±12,7 лет).
Основные сопутствующие ССЗ: гипертоническая болезнь – 190 (44,8%), ИБС – 31(7,3%), врожденная патология сердца – 19 (4,5%), приобретенные пороки сердца 11 (2,6%), кардиомиопатии - 11(2,6%), постмиокардитический кардиосклероз – 9 (2,1%).
Из 424 больных с ПАВУРТ - 113 (26,65%) имели сопутствующие нарушения ритма и проводимости. Чаще встречалось сочетание ПАВУРТ и эктопической ПТ – 31(7,3%), ФП – 11(2,6%), ТП – 8 (1,9%), идиопатическая ЖТ – 3 (0,7%). ПАВУРТ на фоне нарушения проводимости: АВ блокады I-II ст. – 28 (6,6%), блокады ножек пучка Гиса – 25 (5,9%), дисфункция СУ – 7 (1,65%).
У больных с диагностированной ПАВУРТ интервал A-V в среднем составил 138±32,8 мс, что свидетельствовало в среднем о норме проведения по АВ узлу у больных с ПАВУРТ при СР (норма интервала A-V 100-200 мс).
У 28 (6,6%) больных определялись значения A-V > 200 мс, среднее значение составило 224,6±26,5 мс, ТВ была снижена со средними значениями 118,7±11,5 имп/мин, что подтверждает наличие АВ блокады I-II ст. Для этих больных характерен старший возраст 57,3±12,8 лет по сравнению от других больных с диагностированной ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 лет).
Среднее значение ВВФСУ у больных с ПАВУРТ составило - 1129±208,9 мс, что указывает на удовлетворительную функцию СУ у данных пациентов. У 7 (1,65%) больных показатели ВВФСУ были выше нормы и составили 1671±69,9 мс (средний возраст 49±20,3 лет). Соответственно у данной больных значения КВВФСУ превышали норму, что определяло наличие дисфункции СУ. По возрасту, больные с ПАВУРТ в сочетании с нарушением функции СУ значимо не отличалась от больных с ПАВУРТ и нормальной функцией СУ (44,62±15,8 года).
Средние значения КВВФСУ у больных с ПАВУРТ составили 332,1±86,2 мс, что также указывало на удовлетворительные показатели функции СУ. Но 7(1,65%) больных с выявленными повышенными значениями ВВФСУ имели высокие значения КВВФСУ – 678,6±75,6 мс, что подтверждало наличие дисфункции СУ.
Средние значения ТВ для больных с ПАВУРТ – 165,6±24,8 имп./мин. У всех больных 424(100%) с ПАВУРТ определялась ТВ по Мобиц I, что подтверждает специфичность данной диагностической особенности для ПАВУРТ.
У 28 (6,6%) больных с диагностированной ПАВУРТ значения ТВ были < 130 имп./мин. (норма ТВ 130-160 имп/мин), что предполагало наличие нарушений АВ проводимости. У этих больных средние значения ТВ составили 118,7±11,5 имп/мин, а ДЦ тахикардии была больше чем у больных с ПАВУРТ и нормальным АВ проведением и составила 482,6±66,7 мс по сравнению 367,1±56,9 мс. Они характеризовались старшим возрастом 57,3±12,8 лет по сравнению с другими больными с ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 года).
У больных с диагностированной ПАВУРТ с помощью ЧП ЭФИ, двойная физиология АВ соединения (разделение на быстрые β-пути и на медленные α-пути) была обнаружена в 391(92,2%) случае. Средние значения ЭРП β-пути АВ соединения – 363,5±109,2 мс., средние значения ЭРП α-пути АВ соединения - 298±91,8 мс.
У 35 (8,25%) больных имели значения ЭРП β-пути > 500 мс, эта физиологическая особенность имеет важное прогностическое значение, т. к. может повлиять на ход инвазивного вмешательства (после РЧА медленных путей АВ соединения, проводимость через АВУ подразумевает по быстрому пути, который имеет высокие показатели ЭРП, что может привести к развитию АВ блокады). Данные больные имели относительно старший возраст (средний возраст 51, 3±10,4 год) и более медленный цикл тахикардии (средняя ДЦ – 453,5±68,2 мс), чем остальные больные с ПАВУРТ (средний возраст -44,6±15,85 года, средняя ДЦ - 367,1±56,9 мс).
У 33 (7,8%) больным в ходе выполнения ЧП ЭФИ была индуцирована тахикардия с V-A интервалом до 90 мс, что является важным диагностическим тестом для ПАВУРТ, но разделения на быстрые β-пути и медленные α-пути АВ соединения обнаружено не было. Среднее значение ЭРП АВ соединения «без скачка» - 330±38,2 мс. Средний возраст таких больных составлял 45,75±12,6 лет, что не имело значимых отклонений от среднего возраста других больных с ПАВУРТ (средний возраст 44,62±15,8 года).
Средние значения ДЦ у больных ПАВУРТ 367,1±56,9 мс. На данную величину влияет ТВ и ЭРП α-пути.
Средние значения интервала V-A у больных с ПАВУРТ 69,8±14,42 мс.
Из 740 проведенных ЧП ЭФИ для дифференциальной диагностики НЖТ у 42 (5,6%) больных была верифицирована пароксизмальная ПТ. Средний возраст составил 36±14,9 лет; женщин -19 (45,23%), мужчин – 23 (54,77%).
Критерии дифференциальной диагностики между пароксизмальной предсердной тахикардией и ПАВУРТ представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнение ЭФ показателей у больных ПАВУРТ и ПТ
Параметры | ПАВУРТ (n-424) | ПТ (n-42) | Р |
Возраст | 44,62±15,8 | 36,0±14,9 | <0,05 |
A-V (мс.) | 138,0±32,85 | 130,4±21,1 | нд |
ВВФСУ (мс.) | 1129,0±208,9 | 1137,0±194,5 | нд |
КВВФСУ (мс.) | 332,1±106,1 | 340,0±93,1 | нд |
ТВ (имп./мин.) | 165,6±24,8 | 154,0±19,4 | <0,05 |
ЭРП АВ узла (мс.) | - | 396,7±63,9 | |
ЭРП β-пути (мс.) | 363,5±109,2 | - | |
ЭРП α-пути (мс.) | 298,0±91,8 | - | |
ДЦ (мс.) | 367,1±56,9 | 371,6±42,9 | нд |
V-A (мс.) | 69,8±8,5 | 144,9±21,2 | <0,05 |
A-V тахикардии (мс.) | - | 226,4±33,7 |
Примечание: нд - недостоверное отличие.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)