Сравнение внутри группы больных с ПАВУРТ без признаков двойной физиологии АВ соединения.
Группа состояла из 8 (15,7%) больных (7 женщин и 1 мужчина), средний возраст был моложе (средний возраст 38,4±11,6 лет) по сравнению с остальными больными, перенесшими катетерную РЧА (средний возраст 49,7±15,3 лет).
У этих больных в ходе выполнения ЧП ЭФИ была индуцирована тахикардия с V-A интервалом до 90 мс. (среднее значение V-A 67,14±5,6 мс.), что является важным диагностическим тестом для ПАВУРТ, но двойной физиологии АВ соединения (разделение на быстрые β- пути и медленные α-пути) обнаружено не было. Среднее значение ЭРП АВ соединения «без скачка» - 295±37,3 мс. Сравнение электрофизиологических показателей данной подгруппы с основной группой представлено в таблице 6
Таблица 6
ЭФ показатели больных с ПАВУРТ без двойной физиологии АВУ и больных с ПАВУРТ с определенным двойным проведением АВУ
Параметры | Основная группа (n-51) | ПАВУРТ без двойного проведения АВУ (n-8) | p |
Возраст | 49,7±15,3 | 38,0±11,6 | <0,05 |
A-V (мс.) | 149,2±39,0 | 127,1±28,1 | нд |
ВВФСУ (мс.) | 1148,1±195,7 | 1114,0±134,5 | нд |
КВВФСУ (мс.) | 379,0±150,2 | 301,4±63,3 | нд |
ТВ (имп./мин.) | 159,9±27,3 | 178,6±16,3 | нд |
ЭРП β-пути (мс.) | 335,3±166,5 | - | |
ЭРП α-пути (мс.) | 275,1±131,6 | - | |
ЭРП АВ узла (мс.) | - | 295±37,3 | |
ДЦ (мс.) | 368,1±59,0 | 321,4±21,1 | <0,05 |
V-A (мс.) | 71,2±8,4 | 67,4±5,6 | нд |
Для больных с ПАВУРТ и выявленной двойной физиологией АВУ фактом успешной РЧА медленных путей является отсутствие разрыва АВ проведения после операции. Но для больных с изначально невыявленной двойной физиологией АВ соединения важным подтверждением эффективной РЧА медленного пути будет служить повышение ЭРП АВУ, что приводит к исчезновению левой составляющей исходной кривой АВ проведения. Данное предположение подтверждает увеличение ЭРП АВУ у данной группы после РЧА меленного пути (после РЧА среднее ЭРП АВУ – 378, 6±24,1 мс, до РЧА среднее значение ЭРП АВУ - 295±37,3 мс).
III этап. Результаты и обсуждение послеоперационного периода.
10 (19,6%) больным проводилось ЧП ЭФИ в ранний послеоперационный период (1 мес. после ЭФИ РЧА) для оценки восстановления ЭФ свойств АВ соединения после РЧА медленных путей и эффективности лечения.
Основным и важным критерием восстановления функции АВ соединения (стадии воспалительного процесса) после РЧА медленного пути, является тип физиологической АВ блокады при определении ТВ. В ранний послеоперационный период (через 1мес.) физиологическая блокада АВУ происходит по типу 2:1 Мобиц II (среднее значение ТВ 136,0±15,8 имп./мин.), по сравнению с исходными значениями ТВ до РЧА медленного пути (ТВ по типу Мобиц I 165,5±20,0 имп./мин.). По мере прекращения воспаления зоны аблации и восстановления функции АВ соединения после РЧА (3-4 мес.), физиологическая АВ блокада происходит по типу Мобиц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха), средние значения ТВ 158,0±13,9 имп/мин.
По результатам ЧП ЭФИ параметры оценки функции АВ соединения до операции (средние значения интервала A-V 149,2±39,0 мс., ТВ - 159,9±27,3 имп/мин по Мобиц I) и в поздний послеоперационный период (средние значения интервала A-V 142,7±30,2 мс, ТВ - 154,2±20,7 имп/мин по Мобиц I) без значимых отклонений, что указывает на отсутствие негативного влияния РЧА на проводящую способность АВ соединения.
У 37 (72,5%) больных в поздний послеоперационный период «разрыва» в значениях ЭРП АВУ не выявлялось (разделение на быстрые и медленные пути АВ соединения отсутствовало) и составляло средние значения ЭРП АВУ - 401,1±58,7 мс, что подтверждало эффективность РЧА и отсутствие цепи АВ узлового re-entry. У этих больных по данным ЧП ЭФИ был подтвержден положительный результат РЧА медленного пути АВ соединения.
После изучения пациентов перенесших эффективную РЧА медленного пути АВ соединения у 14 (27,5%) больных сохранилась двойная физиология АВУ: 7 (13,7%) больных с изначально имеющимися нарушениями АВ проведения, 3 (5,9%) больных с высокими значениями ЭРП β-пути (ЭРП β-пути ≥ 500 мс.), 2 (3,9%) больных с низкими значениями ЭРП α- пути (240 и 250 мс.) и 2 больных с типичными ЭФ свойствами АВ соединения. Полученные особенности физиологии АВУ показывают, что РЧА медленного пути АВУ у этих больных имела бы высокий риск развития послеоперационных осложнений (АВ блокада), поэтому модификация медленного пути в данных случаях была полностью оправдана.
Выводы
1. В ходе проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования на фоне введения атропина пароксизмальную атрио-вентрикулярную узловую реципрокную тахикардию удалось индуцировать у 100 % больных, что и является основным преимуществом перед внутрисердечным электрофизиологическим исследованием, при которой удалось индуцировать аритмию в 92,2 % случаев. Выявить двойную физиологию атриовентрикулярного соединения в ходе чреспищеводного электрофизиологического исследования удалось в 84,3%, VS 100 % при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании, что ограничивало диагностические возможности этого метода.
2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование является высокочувствительным (чувствительность 100%) и высокоспецифичным (специфичность 98,2%) методом диагностики пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.
3. Выявленные особенности электрофизиологии атриовентрикулярного соединения у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией: нарушение атриовентрикулярного проведения (ТВ – 112, 5 имп/мин, интервал A-V 220,6 мс), высокие значения эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атрио-вентрикулярного соединения (550 мс) не являются противопоказаниями к радиочастотной аблации медленных путей атриовентрикулярного соединения, после которой происходит улучшение атриовентрикулярного проведения (ТВ – 118,8 имп/мин, интервал A-V 216мс) и снижение эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атриовентрикулярного соединения (501,2 мс), связанное с устранением ингибирующего влияния медленного пути и отказом от длительного приема антиаритмических препаратов.
4. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование, проводимое в раннем и позднем послеоперационных периодах показало улучшение проводимости по быстрому пути после радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения и способность его скомпенсировать электрофизиологические возможности поврежденной части атриовентрикулярного соединения.
Практические рекомендации.
1. В дифференциальной диагностике «узкокомплексных» регулярных тахикардий рекомендовано ЧП ЭФИ, т. к. этот метод является высокоинформативным и диагностически значимым на догоспитальном этапе обследования.
2. Больным с ПАВУРТ перед РЧА медленных путей АВ соединения рекомендовано выполнять ЧП ЭФИ, т. к. в 7,8% в ходе ВС ЭФИ аритмия не индуцируется.
3. ОРТ с участием левого заднего ДПП по критериям ЧП ЭФИ не дифференцируется от ПАВУРТ, диагностическая значимость ВС ЭФИ в данном случае более высока.
4. Нарушение проводимости по АВУ и выявленное на ЧП ЭФИ высокое значение ЭРП быстрого пути (≥ 500 мс) у больных с ПАВУРТ не являются противопоказаниями к РЧА медленного пути АВ соединения, и не является предиктором ухудшения проводимости по АВ соединению в отдаленном послеоперационном периоде.
5. Для оценки эффективности РЧА медленного пути АВ соединения и определения функционального состояния АВУ после этой процедуры рекомендовано проводить ЧП ЭФИ по истечению 3 мес. Критериями эффективности являются: неиндуцируемость тахикардии, отсутствие двойной физиологии АВ соединения, либо определение двойной физиологии, но с увеличенным значением ЭРП медленного пути АВ соединения, не позволяющим индуцировать тахикардию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. В., В., М., М. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 7, С 104-109
2. В., В., М. Диагностические особенности чреспищеводного электрофизиологического исследования у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; № 7, С 84-90
3. В., В., М. Верификация и терапия пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Медицина критических состояний 2009; № 1, С 28-37
4. Reynbakh O. A., Tarasov A. V., Davtyan K. V., Pozdnyakov Y. M. The significance of transesophageal study before and after interventional treatment of atypical cases of AVNRT// VII Arrhythmia and Pacemaker Symposium 2010, Budapest; P 11-12
5. М., В. Нарушения ритма и проводимости сердца (часть I). Москва, ФГУП «ВИНИТИ» 2005; C 64-78
6. В., М., Н. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов. Москва. 2009; С 18
7. В., М., Н. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца до и после интервенционного лечения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. Тверь. 2009; С 175-176
8. В., Б., М., Н. Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Вестник Ивановской медицинской академии 2010; Том 15 №2: С 44-45
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)