Структура и объем диссертации. Работа состоит из: введения, 7 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Материалы изложены на 154 страницах машинописного текста, включающего 26 таблиц, 6 рисунков. Список литературы содержит 247 источников, в том числе — 106 отечественных и 141 иностранных.
Материалы и методы исследования. Характеристика обследованных больных. Нами было обследовано всего 96 пациентов с ХСН II-III ФК по NYHA в возрасте 45-75 лет, (средний возраст – 58,2±1,2 года). Из них 59 больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП. Больных включали в исследование после получения информированного согласия.
У всех больных причиной развития ХСН явилась ИБС с постинфарктным кардиосклерозом с исходным снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤ 45% по данным ЭХОКГ. В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда давностью менее 6 месяцев, со стойкой артериальной гипотонией (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.), тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией, сахарным диабетом, синдромом слабости синусового узла, AV-блокадой II-III степени, страдающие выраженной брадикардией (< 55уд./мин.), клинически значимыми обструктивными заболеваниями легких, имеющие легочное сердце, выраженную почечную или печеночную недостаточность.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе в стационарных условиях проводилась терапия, направленная на сокращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение стабильно положительного диуреза, уменьшение явлений печеночной энцефалопатии, после чего появлялась возможность эффективной терапии per os.
В первую группу вошли 37 больных ИБС с ХСН – 26 мужчин и 11 женщин в среднем возрасте 61,1±2,4 лет. Вторая группа составила 27 больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП – 22 мужчин и 5 женщин, средний возраст которых составил 62,5±4,3 лет. Третью группу составили 32 больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП – 25 мужчин и 7 женщин, средний возраст 59,4±1,8 лет. Больные 1, 2 и 3 групп получали карведилол. Пациентам 2 группы в качестве гепатопротектора был назначен адеметионин (в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель, а затем по 400 мг в сутки в течении 6 месяцев), в 3 группе - L-орнитин-L-аспартат.
АБП была диагностирована у 59 пациентов, которые вошли во 2 и 3 группы наблюдения, из них у 39% (23 больных) диагностирован стеатоз; у 39,5% (18 больных) хронический алкогольный гепатит (ХАГ), у 30,5% (18 больных) - цирроз печени (ЦП).
Этап титрования индивидуальной поддерживающей дозы препаратов начинался в условиях стационара. Динамика клинического состояния пациентов оценивалась по шкале, в которой отражались : наличие и условия возникновения одышки, акроцианоз, динамика веса тела, перебои в работе сердца, набухание шейных вен, приступы сердечной астмы, застойные хрипы в легких, ЧД, ЧСС, АД, гепатомегалия, периферические отеки, стадия энцефалопатии. Больные наблюдались в стационаре не менее недели от начала этапа титрования дозы. В дальнейшем, при стабильном состоянии, пациенты выписывались и наблюдались амбулаторно. Во время периода подбора дозы препаратов больные посещали стационар каждые 2 недели, при этом проводилась коррекция терапии после клинического осмотра. Учитывалась динамика самочувствия пациентов и объективно оценивалось их клиническое состояние. Только после этого дозы препаратов удваивались. В дальнейшем контрольные явки назначались один раз в месяц. Продолжительность наблюдения составила 6 месяцев. На завершающем этапе пациенты, нуждавшиеся в госпитализации, проходили обследование в стационаре, остальные – в амбулаторных условиях.
Методы исследования. В период госпитализации все больные проходили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включающее: выяснение жалоб, анамнеза заболевания, определение наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, трансаминазы, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, липидный спектр), электролиты плазмы (ионы натрия, калия, кальция), электрокардиография в 12 стандартных отведениях, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Ключевым моментом в оценке клинического состояния было определение ФК ХСН (NYHA). Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросника Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)) для больных с ХСН. Для оценки степени выраженности печеночной энцефалопатии применялся тест с цифровой последовательностью (ТЦП).
Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии оценивали с помощью ЭХОКГ с применением допплерографии по стандартной методике.
Для оценки профиля артериального давления (АД) и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ.
Определялись спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов по методу Борна в модификации В. Г.Лычева с вычислением суммарного индекса по Ховарду (В. П.Балуда, 1980). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации 2 мкМ. Исследование проводили на фотоэлектроколориметре КФК-2МП (Россия). Реологические свойства крови определяли с использованием вискозиметра ротационного типа АРР-2. Исследование липидного спектра крови проводили ферментативным методом с использованием реактивов фирмы «Boehinger Mannheim». Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistika 6.0» (StatSoft, США).
Описание изучаемых параметров в группах проводилось путем расчета средних значений и стандартной ошибки. Парные и групповые сравнения проводились непараметрическим методом Mann-Whitney и Wilkokson. За величину значимости различий принято р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Клиническая эффективность разных схем терапии ХСН ишемеческого генеза в сочетании с АБП.
На фоне проводимой терапии, включавшей карведилол (1 и 2 группы), L-орнитин-L-аспартат и карведилол (3 группа) у всех больных отмечалось улучшение клинического течения заболевания, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни (динамика изучаемых показателей представлена в таблице 1).
Таблица 1
Динамика клинических показателей у больных ХСН II-IIIФК в сочетании с АБП на фоне различных схем комплексной терапии.
Показатель | 1 группа (п=37) | 2 группа (п=27) | 3 группа (п=32) | |||
Исходная | 6 месяцев | Исходная | 6 месяцев | Исходная | 6 месяцев | |
ФК ХСН (NYHA) | 2,4±0,1 | 1,62±0,1* | 2,5±0,2 | 2,2±0,2* | 2,6±0,3 | 2,1±0,1* |
Средний балл (по MLHFQ) | 56,4±2,3 | 34,1±4,8** | 58,1±2,6 | 43,1±3,2 | 55,8±4,1 | 38,1±4,3** |
Проба с 6 минутной ходьбой (м) | 296±34 | 448±41** | 304±41 | 390±38* | 302±28 | 422±43** |
Тест на цифровую | 48,4±3,8 | 39,2±3,1* | 89,1 ±4.1 | 71±3,2* | 92,1±3,7 | 41,3±4,5* |
последовательность (с) |
*р<0,05, **р<0,01 относительно исходных значений
Через 6 месяцев среднее значение ФК ХСН, количество баллов при оценке клинического состояния качество жизни в первой группе достоверно улучшилось (р<0,01). Во второй группе также отмечено уменьшение ФК ХСН, улучшился средний балл качества жизни на 30%. В третьей группе к концу наблюдения ФК ХСН уменьшился и составил 2,1. Различие средних значений достигли статистической достоверности (р<0,01). Средний балл качества жизни уменьшился на 38%. Дистанция в пробе с 6-минутной ходьбой достоверно увеличилась (р<0,01) во всех трех группах. В третьей группе больных получавших L-орнитин-L-аспартат и карведилол, скорость выполнения ТЦП возросла в среднем на 54,4 сек (р<0,05), что указывает на обратимость ПЭ на фоне проводимой терапии.
При сравнении течения ХСН у больных 1 группы и больных 2-3 групп с АБП становится очевидным, что заболевание протекает в более выраженной степени тяжести при сочетании ИБС с ХСН и АБП, что выражается в развитии печеночной энцефалопатии, значимо ухудшается качество жизни больных.
Таким образом, становится очевидным преимущество включения карведилола и L-орнитина-L-аспартата в комплексную терапию ХСН у больных ИБС в сочетании с АБП. При этом существенно улучшается клиническое состояние больных, уменьшается ФК ХСН, что объясняется положительным влиянием сочетанного применения карведилола и L-орнитина-L-аспартата на исследуемые параметры.
Динамика лабораторных показателей у больных ИБС с ХСН в сочетании с АБП на фоне терапии.
Динамика биохимических параметров изучалась на фоне проводимой терапии. В первой группе наблюдения к началу титрования карведилола средние значения ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП существенно не отличались от нормы. Изменения указанных параметров были более выраженными во 2-ой и 3-ей группах больных ХСН на фоне ИБС в сочетании с АБП.
Через 6 месяцев в 3-ей группе показатели воспалительной активности энзимов: ACT, АЛТ, ЩФ, γ-ГТП у больных стеатозом (n=13) достоверно уменьшились на 61,8%, 55%, 36%, 46% соответственно (р<0,05), при хроническом гепатите (n=9) - снизились на 45,6%, 44,8%, 48,6%, 45% (р<0,05) при циррозе печени (n=10) - на 36%, 25%, 14%, 44% (р<0,05).
Отмечалась тенденция к увеличению содержания общего белка, что указывает на улучшение синтетической функции печени. В основной группе повысилась концентрация мочевины в пределах нормальных величин в среднем с 3,5±09 до 6,5±1,2 ммоль/л, что косвенно доказывает выведение аммиака через образование мочевины с помощью L-онитина-L-аспартата.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)