Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии сердечнососудистой недостаточности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов. Средства выбора для купирования ургентных и неургентных симптомокомплексов (стр. 2 )

b1-Адреномиметики (преналтерол, ксамотерол, ибопамин, добутамин и др.) оказывают положительное инотропное действие и умеренно повышают число сердечных сокращений. Применяют внутривенно при острой сердечной недостаточности в дозе 50 мкг или по 1,2 или 5 мг с интервалом в 15-30 мин.

Попытки лечения b1-адреномиметиками хронической сердечной недостаточности оказались малоуспешными из-за быстрого снижения их эффекта.

Длительное лечение как b1-адреномиметиком, так и ингибитором фосфодиэстеразы оказывало неблагоприятное влияние на смертность больных сердечной недостаточностью. Полученные данные заставляют с осторожностью подходить к назначению больным застойной сердечной недостаточностью средств, оказывающих положительное инотропное действие. Эти препараты можно считать средствами выбора краткосрочного лечения в тяжелых случаях, в то время как их широкое применение при хронической сердечной недостаточности вряд ли оправдано. Наиболее вероятной причиной увеличения смертности больных считают аритмогенный эффект инотропных препаратов.

Одновременно обсуждается вопрос о длительном применении b-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности, при которой установлено повышение активности симпатической нервной системы (особенно при дилатационной кардиомиопатии). Имеются сообщения о том, что длительный прием b-блокатора в индивидуальной дозе (не допустить снижения артериального давления) дал положительный результат. Применение метопролола при ДКМП приводило к повышению плотности b-рецепторов в миокарде с одновременным увеличением сердечного выброса и сократимости миокарда. Однако в целом этот подход требует дальнейшего изучения (включая оценку выживаемости больных) ввиду возможного отрицательного инотропного эффекта b-блокаторов.

Патогенез и направления патогенетического лечения хронической сердечной недостоточности

Сердечная недостаточность - состояние, при котором сердце не способно обеспечить кровоснабжение органов и тканей, соответствующее их метаболическим потребностям, или обеспечивает его за счет повышенной работы.

Симптомы сердечной недостаточности обусловлены снижением минутного объема сердца и застоем крови в малом и большом кругах кровообращения. С помощью современных методов исследования (эхокардиографии, катетеризации сердца) выявляют скрытую сердечную недостаточность - снижение сократимости миокарда и повышение давления в полостях, которые не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями.

Причинами сердечной недостаточности могут быть перегрузка желудочков давлением (аортальный стеноз, артериальная гипертония) или объемом (аортальная недостаточность, артерио-венозные шунты), поражения миокарда (миокардит, дилатационная кардиомиопатия), перикардит, повышение потребности тканей в притоке крови (гипертиреоз, анемия).

Основными компенсаторными механизмами, обеспечивающими поддержание минутного объема сердца на достаточном уровне, являются активация симпатико-адреналовой системы, приводящая к тахикардии, гипертрофия миокарда и увеличение силы сокращений за счет перерастяжения миофибрилл в диастолу (закон Франка - Старлинга).

В течение определенного времени компенсаторные механизмы обеспечивают насосную функцию сердца при снижении сократительной способности миокарда, однако возможности их ограничены. При срыве компенсаторных механизмов нарастают гемодинамические изменения и появляются клинические признаки сердечной недостаточности. Снижение минутного объема сердца приводит к спазму артериол и венул, за счет которого обеспечивается перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов. Уменьшение кровотока в почках способствует задержке натрия и воды в организме и возникновению отеков. Прогрессирующая сердечная недостаточность приводит к развитию дистрофических изменений в органах и тканях - сердечной кахексии. Снижение минутного объема сердца наблюдается при большинстве заболеваний сердца, сопровождающихся сердечной недостаточностью: врожденные и приобретенные пороки сердца, ревмокардит, гипертоническая болезнь, ИБС, кардиомиопатии и т. д. Однако при некоторых заболеваниях сердечная недостаточность может развиться на фоне нормального или даже повышенного минутного объема сердца. К таким заболеваниям относятся тиреотоксикоз, артерио-венозные фистулы, бери-бери, болезнь Педжета, анемии. Выделение сердечной недостаточности с низким и высоким (нормальным) минутным объемом сердца имеет большое практическое значение для выбора метода лечения. Следует также учитывать, что в развитии сердечной недостаточности важную роль играет не только снижение сократимости миокарда желудочков, но и нарушение их расслабления в диастолу. Нарушения диастолических свойств желудочков характерны для гипертонического сердца, амилоидоза сердца, гипертрофической кардиомиопатии.

Для оценки тяжести сердечной недостаточности в нашей стране используют классификацию и . В последние годы широкое распространение получила классификация по функциональным классам, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца. Выделяют 4 функциональных класса сердечной недостаточности: I - одышка появляется только при большой физической нагрузке (например, подъем по лестнице на 3-й этаж), II — одышка при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на один этаж или быстрая ходьба по ровному месту), III - одышка при незначительной физической нагрузке (обычная ходьба по ровному месту), IV - одышка в покое.

Лечение сердечной недостаточности должно быть в первую очередь направлено на устранение ее причины (протезирование клапанов при пороках сердца, перикардэктомия при констриктивном перикардите, тиреостатические средства при гипертиреозе и т. д.) и провоцирующих факторов (аритмии, лихорадка, повышение АД).

Основные направления патогенетического лечения сердечной недостаточности следующие: 1) усиление сократительной способности миокарда; 2) уменьшение задержки натрия и воды в организме; 3) снижение нагрузки на сердце.

Для достижения этих целей в настоящее время используют три основные группы препаратов: сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры.

Принципы лечения застойной сердечной недостаточности

I. Усиление сократительной способности миокарда:

сердечные гликозиды

симпатомиметические средства

другие препараты, оказывающие положительное инотропное действие.

II. Уменьшение задержки натрия и воды в организме: ограничение потребления поваренной соли и жидкости

диуретики

механическое удаление жидкости (торакоцентез, парацентез, ультрафильтрация, флеботомия).

III. Уменьшение нагрузки на сердце:

физический и эмоциональный отдых

снижение массы тела

вазодилататоры.

При сердечной недостаточности II функционального класса необходимо исключить интенсивные физические нагрузки (тяжелая работа, спортивные состязания и т. п.). При появлении признаков застоя крови ограничивают потребление жидкости (до 1 л в сутки) и поваренной соли (убрать солонку со стола), назначают тиазидные диуретики и сердечные гликозиды в небольшой дозе. При нарастании сердечной недостаточности лечебные меры должны быть более интенсивными: уменьшение продолжительности рабочего дня, введение 1-2 перерывов для отдыха, замена тиазидных диуретиков фуросемидом или этакриновой кислотой, увеличение дозы сердечных гликозидов, присоединение вазодилататоров. Вазодилататоры, в частности каптоприл, достаточно часто назначают больным с начальными стадиями сердечной недостаточности вместо сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности IV функционального класса показаны домашний режим, увеличение дозы сердечных гликозидов до максимально переносимых, приготовление еды без соли, присоединение калийсберегающих диуретиков. В случае ухудшения состояния больных обычно госпитализируют, назначают постельный или полупостельный режим, парентерально вводят симпатомиметические средства и вазодилататоры, например нитроглицерин, увеличивают дозу диуретиков. При необходимости проводят торакоцентез, парацентез, иногда ультрафильтрацию.

При лечении сердечной недостаточности необходимо учитывать возраст больного, уровень физической активности, переносимость сердечных гликозидов и других препаратов, возможность изменения образа жизни, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.

Застойная сердечная недостаточность характеризуется повышением конечного диастолического давления в левом желудочке (преднагрузки) и сужением периферических сосудов, которое приводит к увеличению сопротивления сердечному выбросу (посленагрузки). Для снижения пред - и посленагрузки сердца у больных сердечной недостаточностью применяют вазодилататоры. Результаты ряда исследованй свидетельствуют о том, что вазодилататоры не только улучшают состояние таких больных, но и оказывают благоприятное влияние на прогноз, по-видимому, задерживая прогрессирование нарушения функции левого желудочка. В связи с этим вазодилататоры необходимо широко использовать в лечении сердечной недостаточности. Основным противопоказанием к их применению является артериальная гипотония.

Для снижения преднагрузки сердца чаще всего используют нитраты, которые расширяют вены и снижают приток крови к сердцу. Более эффективным считают изосорбид динитрат (по 20-40 мг 3-4 раза в сутки). Перспективно также применение изосорбида-5-мононитрата, который оказывает более длительное действие.

Гидралазин, миноксидил оказывают расширяющее действие на артериолы и вызывают снижение посленагрузки сердца. Эти препараты особенно эффективны у больных с высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением. Артериальные вазодилататоры могут вызывать снижение АД, поэтому применять их следует осторожно. Основной их недостаток — частое развитие рефлекторной тахикардии и задержка жидкости в организме.

Для одновременного уменьшения пред - и посленагрузки сердца венозные вазодилататоры комбинируют с артериальными (например, изосорбид динитрат с гидралазином) или используют смешанные вазодилататоры (празозин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Празозин в настоящее время почти не применяется при лечении сердечной недостаточности, так как его эффект при этом состоянии сохраняется короткое время.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл) в настоящее время относят к числу наиболее эффективных средств в лечении сердечной недостаточности. Система ренин-ангиотензин-альдостерон активируется у большинства больных застойной сердечной недостаточностью. Каптоприл и его аналоги тормозят действие фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием. Эти препараты снижают содержание в крови ангиотензина и значительно увеличивают активность ренина. Они участвуют также в инактивации брадикинина, повышая таким образом содержание в крови сосудорасширяющих веществ, включая простагландины. Кроме того, уменьшается количество циркулирующих катехоламинов. Каптоприл расширяет как артериолы, так и венулы, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление и АД. При лечении каптоприлом давление наполнения в желудочках снижается, сердечный выброс увеличивается, хотя частота сердечных сокращений существенно не меняется.