Препараты этой группы не только снижают содержание ангиотензина II в плазме крови (эндокринная функция), но и оказывают действие на местные ренин-ангиотензиновые системы, которые обнаружены в различных органах, в том числе в сердце (паракринная функция). Благодаря этому ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии.

Действие каптоприла начинается через 30 мин после приема, достигает максимума через 1-1,5 ч и продолжается 6-8 ч. Максимальный эффект достигается в суточной дозе 25-50 мг (не больше!), а начинать лечение желательно с 1/4-1/2 таблетки, т. е. 6-12,5 мг. Действие эналаприла продолжается 12-24 ч. Начинают лечение им в дозе 2,5 мг, поддерживающая доза составляет 10-15 мг в сутки.

Каптоприл и эналаприл значительно улучшают гемодинамику и способствуют более высокому эффекту мочегонных средств и сердечных гликозидов. Они эффективны при артериальной гипертонии и при низкой активности ренина крови. Их гемодинамический эффект благоприятствует антиангинальному действию. В целом эти препараты обладают благоприятным клиническим эффектом не только при выраженной, но и при начальной сердечной недостаточности. Они значительно улучшают качество жизни больных и увеличивают выживаемость. Это объясняет их быстрое и широкое распространение для лечения сердечной недостаточности. Одновременно происходит сокращение использования сердечных гликозидов, которые в настоящее время применяются прежде всего при сопутствующей сердечной недостаточности мерцательной тахиаритмии. Каптоприл противопоказан при почечной недостаточности и значительной артериальной гипотонии.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос, какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сердечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности хорошо изучен эффект двух препаратов – каптоприла и эналаприла. В последние годы показано благоприятное влияние рамиприла у больных острым инфарктом миокарда. осложнившимся сердечной недостаточностью, и эффект периндоприла.

В плацебо-контролируемом исследовании изучен непосредственный эффект введения каптоприла (6.25 мг), эналаприла (2.5 мг) и периндоприла (2.0 мг) на среднее артериальное давление и ритм у больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что периндоприл обладает менее выраженным и отсроченным гипотензивным эффектом по сравнению с другими препаратами в указанных дозах, что может отражать различие в действии их на тканевые системы ангтиотензина.

Более осторожно следует проводить лечение сердечной недостаточности рамиприлом, который обладает пролонгированным действием. Лечение следует начинать с дозы не более 0,75-1,25 мг

Важно, что наиболее эффективными препаратами для лечения ХСН являются именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Среди отечественных препаратов активно используются Веро-Эналаприл, Эналаприл-Акри, Энап (действующее вещество – эналаприл); среди зарубежных прекрасную репутацию приобрел Престариум (периндоприл).

Не так давно на российском рынке появилось новое лекарство Диротон (лизиноприл) – ближайший “родственник” Даприла и Лизорила. Этот препарат хорош тем, что, во-первых, может длительно применяться пациентами с болезнями печени, в том числе и алкогольного происхождения; во-вторых, может быть рекомендован тучным пациентам, поскольку не растворяется в жирах и не накапливается в жировой ткани; в-третьих, имеет продолжительное действие (около 30 часов) и потому удобен в применении (однократный прием в сутки); в-четвертых, может безопасно комбинироваться со средствами традиционно применяемыми для лечения сердечной недостаточности. Другой современный ингибитор АПФ, заслуживший признание у клиницистов - Фозиноприл (Моноприл).

Для усиления эффективности лечения ХСН к уже упомянутой группе лекарств целесообразно добавлять антагонисты альдостерона (Альдактон, Веро-Спиронолактон, Верошпирон), а также бета-адреноблокаторы.

Первым бета-блокатором, для которого в июне 1999 года в Швеции было получено официальное разрешение к применению у больных с сердечной недостаточностью, стал Конкор (бисопролол). Разрешение последовало после публикации результатов международного исследования, в котором принимали участие и крупнейшие российские клиники. Например, по данным Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава РФ, использование ИАПФ снижает риск смерти от ХСН на 23–28 %, а добавление бета-адреноблокатора позволяет увеличить это значение до 40 %.

Какие же свойства выделяют Конкор в ряду других средств этой группы? Поскольку Конкор имеет длительное действие, то принимается всего 1 раз в сутки. В силу высокой направленности действия Конкор рассматривается, как один из самых безопасных препаратов данной группы и хорошо переносится даже пациентами, страдающими обструктивными заболеваниями дыхательных путей и сахарным диабетом II типа. А благодаря тому, что препарат выводится в равной степени почками и печенью, у больных с сопутствующими нарушениями почечной или печеночной функций не требуется специального подбора дозы. К тому же Конкор можно принимать совместно с большинством лекарств, традиционно используемых для лечения ХСН, он одинаково эффективен и у молодых, и у пожилых пациентов.

Сердечные гликозиды

Свойства сердечных гликозидов еще в 1785 г. описал Уайтеринг, который рекомендовал назначать их при отеках, однако широкое применение при сердечной недостаточности гликозиды нашли только в середине XX века.

Общая фармакодинамика. Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают возбудимость сердечной мышцы. Кроме того, препараты оказывают сосудосуживающее и прямое диуретическое действие, не играющее существенной клинической роли.

Повышение силы сердечных сокращений (положительный инотропный эффект) приводит к увеличению минутного объема сердца, уменьшению его размеров, давления в полостях и объема циркулирующей крови, увеличению диуреза и уменьшению или ликвидации отеков. Этот эффект не зависит от влияния сердечных гликозидов на сердечный ритм, высвобождение или усиление действия катехоламинов. Повышение силы и скорости сокращений сердца происходит без увеличения потребности миокарда в кислороде.

Сердечные гликозиды в равной степени повышают сократимость миокарда при сердечной недостаточности и ее отсутствии. Однако применение сердечных гликозидов у здоровых людей не сопровождается повышением минутного объема сердца, так как величина его определяется не только силой сердечных сокращений, но и их частотой, величиной пред - и постнагрузки. Рефлекторные изменения последних препятствуют заметному повышению сердечного выброса при усилении сократимости сердца.

Действие сердечных гликозидов на сократимость, возбудимость, проводимость и автоматизм сердечной мышцы объясняется подавлением Na+-, K+-зависимой АТФазы, приводящим к накоплению ионов кальция в клетках, и увеличением активности блуждающего нерва. Степень угнетения фермента зависит от дозы сердечных гликозидов и индивидуальной чувствительности тканей к ним. Повышение возбудимости и автоматизма может проявляться желудочковой экстрасистолией и тахиаритмией. Сердечные гликозиды увеличивают рефрактерный период в предсердно-желудочковом узле и пучке, что приводит к нарушению предсердно-желудочковой проводимости (уменьшение частоты сердечных сокращений при наджелудочковой тахикардии, увеличение интервала P-Q при синусовом ритме, иногда полная поперечная блокада).

Сердечные гликозиды вызывают сужение артериол и венул, которое объясняется прямым миотропным действием препаратов и стимуляцией a-адренорецепторов гладких мышц. В ряде случаев вазоспастическое действие сопровождается повышением АД, что необходимо учитывать при парентеральном введении сердечных гликозидов, например, при остром инфаркте миокарда, когда транзиторное повышение общего периферического сосудистого сопротивления и АД может оказаться нежелательным. Этого эффекта можно избежать при медленном (в течение 15 мин) внутривенном введении препарата. При сердечной недостаточности вместо вазоконстрикции сердечные гликозиды вызывают генерализованную дилатацию сосудов в результате рефлекторного ослабления симпатической активности. Сердечные гликозиды оказывают прямое действие на канальцевую реабсорбцию натрия, что также связано с подавлением Na+-, K+-зависимой АТФазы. Однако в терапевтических дозах этот эффект сердечных гликозидов проявляется слабо и не имеет существенного клинического значения. Увеличение диуреза при применении сердечных гликозидов скорее объясняется улучшением почечной гемодинамики вследствие повышения минутного объема сердца.

Общая фармакокинетика. Сердечные гликозиды представляют собой соединения агликона (состоит из стероидного ядра с ненасыщенным лактоновым кольцом) с одной или несколькими молекулами сахара. Химическая структура агликонов (генинов) сходна с таковой желчных кислот и стероидов. Различия фармакокинетики сердечных гликозидов определяются количеством и положением гидроксильных групп, степенью насыщенности лактонового кольца, полярностью молекул, свойствами сахаристой части (гликона).

Неполярные жирорастворимые сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин, целанид) хорошо всасываются в кишечнике, оказывая длительное действие и выводятся с желчью. Полярные сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) лучше растворяются в воде. Они плохо всасываются в кишечнике и выводятся с мочой. Вводить их следует парентерально. Действие полярных сердечных гликозидов менее продолжительное. Продолжительность действия препаратов зависит от прочности их связи с белком плазмы и способности накапливаться в организме (кумуляции). Различают препараты длительного, средней продолжительности и короткого действия.

Лекарственные средства. Дигитоксин (кардитоксин) из желудочно-кишечного тракта всасывается практически полностью (90-100%), поэтому концентрация его в плазме в 15-20 раз превышает таковую после приема такой же дозы дигоксина. Дигитоксин — наиболее длительно действующий препарат из группы сердечных гликозидов. Он на 97% связывается с белком плазмы, что определяет длительную циркуляцию его в крови и высокую способность к кумуляции. Биотрансформация препарата происходит в основном в печени. 75% введенного дигитоксина выводится с мочой, 25% — с желчью.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5