Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии сердечнососудистой недостаточности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов. Средства выбора для купирования ургентных и неургентных симптомокомплексов (стр. 1 )

Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

(НовГУ)

__________________________________________________

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

по клинической фармакологии для преподавателей

и студентов IV курса специальность 060108.65 "Фармация"

Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии сердечно-сосудистой недоста­точности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов. Средства выбора для купирования ургентных и неургентных симптомокомплексов.

Составитель:

к. м.н., доцент

_____________________

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф.

_____________________

«_____»_______2011 г.

Великий Новгород

2011 год

1.  Цель занятия

Для преподавателя: сформировать навыки и умения по теме «Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии сердечно-сосудистой недоста­точности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов. Средства выбора для купирования ургентных и неургентных симптомокомплексов» необходимые провизору в профессиональной деятельности.

Для студента: ИЗУЧИТЬ клинические синдромы проявлений сердечно-сосудистой не­достаточности, кардиогенного шока; эндартериита, флебитов; ОСВОИТЬ умения и навыки, необходимые провизору для участия в проведении (вра­чом) индивидуализированной фармакотерапии больным с указанной сердеч­ной и сосудистой патологией - содействия в рациональном лечении сер­дечной недостаточности, неотложной помощи при кардиогенном шоке; в те­рапии эндартериита, флебитов; ОЗНАКОМИТЬСЯ с методами контроля за эф­фективностью и безопасностью лекарственных средств (ЛС), используемых в клинической практике для лечения вышеуказанных патологических состо­яний.

2.  Основные вопросы темы

2.1. Клиническая характеристика синдрома сердечной недостаточнос­ти: современные представления о патогенезе сердечной недостаточности (СН); систолическая и диастолическая СН; левожелудочковая и правожелу­дочковая СН; стадии и функциональные классы СН.

2.2. Принципы лечения и основные группы лекарственных препаратов (ЛП), используемые при лечении СН (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепто­ров ангиотензина II, диуретики, сердечные гликозиды (СГ), (БАБ)-бе­та-адреноблокаторы). Показания к назначению СГ, И_АПФ, диуретиков, БАБ. Состояния, способствующие возникновению гликозидной интоксикации. Преимущества И_АПФ перед СГ. Препараты выбора при лечении систоличес­кой и диастолической СН. Вспомогательные ЛС: вазодилятаторы, фосфокре­атин, антиоксиданты, ЛС метаболического и анаболического действия.

2.3. Клиническая характеристика синдрома кардиогенного шока: ис­тинный кардиогенный шок и его разновидности. Принципы лечения и основ­ные группы лекарственных препаратов (ЛП), используемые в оказании не­отложной помощи при кардиогенном шоке: агонисты адренергических рецеп­торов: дофамин, норадреналин, адреналин; ингибиторы фосфодиэстеразы: амринон, милринон и др.; инфузионные ЛС.

2.4. Клиническая характеристика синдрома хронической артериальной периферической недостаточности (ХАПН): 2 стадии в его течении - функ­циональная и облитерирующая; 4 степени нарушений кровообращения при ХАПН в стадии облитерации. Лечение эндартериитов: сосудорасширяющие ЛП; противовоспалительные и улучшающие трофику ЛП; антиоксиданты; ЛС, обладающие многокомпонентным действием (вазапростан, вессел дуэ ф, пентоксифиллин); дезгреганты (аспирин, тиклопидин, дипиридамол и др.); энзимы (вобэнзим, флогензим); гиполипидемические ЛС; антагонисты каль­ция; многокомпонентных ЛП (танакан, препараты чеснока); антикоагулянты прямого и непрямого действия и др. Дифференцированный подход к лечению больных с артериопатиями, учитывающий тяжесть артериальной недостаточ­ности.

2.5. Клиническая характеристика синдрома хронической лимфовеноз­ной недостаточности (ХЛВН). Основные группы ЛП, включаемые в рацио­нальную фармакотерапию лимфовенозной недостаточности: ЛП венодинами­ческого ряда (троксевазин, детралекс и др.); антигистаминные ЛП; анти­биотики (при тромбофлебитах и частом рожистом воспалении); иммуности­мулирующие ЛП (тималин, метилурацил, левамизол и др.); лимфостимулиру­ющие ЛП (солкосерил, тиротропин-рилизинг-гормон, и др.).

3.  Вопросы контроля исходного уровня

Фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие и побочные действия:

3.1. Ингибиторов АПФ: каптоприла, квинаприла, периндоприла, ра­миприла, лизиноприла, фозиноприла, эналаприла и др.

3.2. Блокаторов рецепторов к ангиотензину II: лозартана, вальзар­тана.

3.3. Диуретиков: тиазидных (гидрохлортиазида), петлевых (фуросе­мида, этакриновой кислоты) и калийсберегающих (амилорида, спиронолак­тона, триамтерена).

3.4. Сердечных гликозидов: дигоксина, изоланида, дигитоксина, строфантина и др.

3.5. Методы насыщения СГ, признаки гликозидной интоксикации и принципы лечения гликозидной интоксикации.

3.6. Бета-блокаторов: метопролола, бисопролола, небиволола и др.

3.7. Адреномиметиков: допамина, норадреналина, адреналина.

3.8. Инотропных ЛС неадренегической природы: амринона, милринона и др.

3.9. Сосудорасширяющих ЛП: прямого действия на гладкую мускулату­ру артерий (но-шпы, галидора, папаверина и др.), ганглиоблокаторов (мидокалма, бупатола), ЛП, действующих на периферические холинореак­тивные системы (андекалина, вазодилана, ангиотрофина и др.)

3.10. Улучшающих трофику ЛП: фосфадена, солкосерила, актовегина, эскузана, и др.

3.11. ЛП, обладающих многокомпонентным действием и энзимов: ва­запростана, вессел дуэ ф; вобэнзима, флогензима.

3.12. ЛП венодинамического ряда: троксевазина, детралекса и др.

4.  Блок дополнительной информации

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок чаще всего развивается при остром трансмуральном инфаркте миокарда в результате снижения сократимости левого желудочка. Причинами его могут быть также тахи - и брадиаритмии, нарушение внутрисердечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки и хорд, шаровидный тромб в предсердии), тампонада сердца. Для шока характерно нарушение микроциркуляции, неспособность обеспечить адекватную перфузию тканей, поддерживать метаболизм и функцию клеток. Развивается гипоперфузия органов и генерализованные нарушения регуляции и метаболизма усугубляют их дисфункцию. Характерно также развитие таких осложнений, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, “шоковое легкое”. При шоке развиваются артериальная гипотония (систолическое АД — 80 мм рт. ст. и менее), олигурия (мочи — 20 мл/ч и менее), появляется спутанность сознания и нарушается периферический кровоток (бледность кожи, снижение ее температуры). Важную роль в лечении кардиогенного шока играет воздействие на его причину: электроимпульсная терапия при тахиаритмиях, электрокардиостимуляция при брадиаритмиях, удаление жидкости из полости перикарда при тампонаде сердца, хирургическое лечение при разрывах структур сердца. При истинном кардиогеннном шоке, обусловленном нарушением сократительной функции сердца, основой лечения является применение средств, оказывающих положительное инотропное и прессорное действие (норадреналин, допамин, изопротеренол и др.). Сердечные гликозиды у таких больных неэффективны. При безуспешности медикаментозной терапии прибегают к вспомогательному кровообращению — контрпульсации.

В развитии рефлекторного шока имеет значение нарушение регуляции сосудистого тонуса, которое приводит к депонированию крови и выходу жидкой ее части в интерстициальное пространство. При этом снижаются объем циркулирующей крови, приток крови к сердцу и давление наполнения левого желудочка. В таких случаях применяют плазмозаменители реополиглюкин и т. п. Восстановление объема циркулирующей крови может привести к быстрому исчезновению симптомов шока. Глюкокортикоиды при кардиогенном шоке в настоящее время не применяют.

Негликозидные средства, оказывающие положительное инотропное действие

Помимо сердечных гликозидов, положительное инотропное действие оказывают ингибиторы фосфодиэстеразы и b1-адреномиметики. Ингибиторы фосфодиэстеразы препятствуют разрушению цАМФ и тем самым способствуют накоплению кальция внутри клеток. Благоприятный эффект их при сердечной недостаточности объясняется усилением сокращений сердца и расширением периферических сосудов. Сердечную фосфодиэстеразу ингибируют амринон, милринон, эноксимон, пироксимон, сульмазол и др. Действие их сходно с таковым теофиллина. Эти препараты отличаются друг от друга по своему хронотропному и экстракардиальному действию. Сочетание инотропного действия с уменьшением пред- и посленагрузки объясняют увеличение сердечного выброса при сердечной недостаточности без повышения потребления миокардом кислорода.

Амринон (инокор) применяют внутрь и чаще внутривенно. Период полувыведения у здоровых составляет 2-3 ч, у больных сердечной недостаточностью — 5-6 ч, клиренс 390 и 220-250 мл/мин соответственно. Основной путь метаболизма — конъюгация с глюкуроновой кислотой. При приеме препарата внутрь в дозе 3,5 мг/кг максимальная концентрация в крови достигается через 1,5-3 ч. Внутривенно вводят в виде болюса в дозе 0,5 мг/кг, в дальнейшем инфузию продолжают в течение 24 ч. Максимальная суточная доза — 10 мг/кг. Внутрь применяют по 100 мг 2-3 раза в сутки, постепенно повышая дозу до 600 мг/сут. Показан при тяжелой сердечной недостаточности в случае рефрактерности к сердечным гликозидам и диуретикам.

Эноксимон применяют внутривенно (2-4 мг/кг) и внутрь (200-400 мг/сут). Максимальный эффект наступает через 30 мин после внутривенного введения и через 2 ч после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 4 ч. Отмечена прямая корреляция между концентрацией эноксимона и его метаболитов в крови, дозой препарата и гемодинамическим эффектом. Показан при тяжелой сердечной недостаточности, в том числе протекающей с артериальной гипотонией.