Практики преодоления недоверия институту здравоохранения в малом городе
Проблему недоверия институту здравоохранения в СССР и России можно описать в следующем ключе.
Причиной недоверия государственной системе здравоохранения в СССР была особая логика функционирования данного института. Врачи выступали для пациентов скорее как представители бюрократической машины, они были призваны не только лечить, но и принуждать к лечению, разоблачать, карать и пр. Обращение к медицинской помощи могло быть крайне травмирующим для больных, а вмешательство в их личное пространство – жестким и некомфортным. Как следствие эта ситуация порождала недоверие системе здравоохранения и желание уклониться от взаимодействия с ней.
1990-ые – 2000-ые годы исследователь П. Аронсон называет временем «утраты институционального доверия российской системе здравоохранения», что, скорее всего, связано с общими кризисными явлениями этого периода. На фоне массового отказа от медицинской помощи вследствие усугубившегося недоверия государственной медицине распространение получают практики самолечения, обращения к альтернативной медицине , прорицателей, использование немедикаментозных средств и пр[1].
Данные последних исследований показывают, что, хотя государственная система здравоохранения смогла выстоять и сохранить свою целостность и свои позиции в период реформ 1990-2000-х, проблема недоверия институту здравоохранения актуальна и в сегодняшней России. Как правило, в подобных работах, посвященных изучению практик Россиян в сфере медицины, анализируется поведение жителей больших городов или мегаполисов. Однако большинство российских городов – это города с населением менее 50 тыс. жителей. Так в 2010 г. к этой категории относились 778 городов из 1099, имевшихся в России[2]. В связи с этим представляется актуальным обращение к проблемам жителей малых городов. В данной работе в качестве объекта исследования предстают жители г. Гороховец.
Описание города
Гороховец является административным центром Гороховецкого района Владимирской области. Расстояние между городом и столицей области составляет 157 км. Исторически Гороховец имел всегда более тесные связи с другим региональным центром – Нижним Новгородом, расположенным от него в 70 км. На полпути от Гороховца до Н. Новгорода находится промышленный центр г. Дзержинск, влияние которого также ощутимо в Гороховце.
Гороховец входит в малое Золотое кольцо России. В советский период город смог почти полностью сохранить сложившийся ранее культурно-исторический облик. Сегодня в городе расположены три действующих монастыря и несколько церквей. Особую гордость Гороховца составляют каменные купеческие палаты 17-18 вв. 7 из 20, сохранившихся в России подобных построек, находятся в Гороховце. Туристическим объектом, построенным недавно, является спорткомплекс «Пужалова гора». Спорткомплекс позиционируется как туристический объект регионального значения. Основная направленность комплекса – катание на горных лыжах.
В городе работают 5 детских садов, 2 средние общеобразовательные школы. Начальное профессиональное образование представлено промышленно-гуманитарным колледжем. Учебных заведений среднего профессионального и высшего образования нет. Для выпускников школ Гороховца наиболее привлекательными в смысле получения высшего образования являются вузы Владимира и Нижнего Новгорода.
В советские времена градообразующим предприятием являлся судостроительный завод, основанный еще в начале XX века (около 3500 занятых). В 90-ые годы завод разделил участь многих промышленных и оборонных предприятий: новые заказы не поступали, сотрудники находились в длительных отпусках. В настоящее время завод фактически заброшен и заморожен. С советских времен в городе работает завод подъемно-транспортного оборудования «Элеватормельмаш» (около 500 рабочих мест). В данный момент предприятие испытывает определенные трудности: некоторые его цеха работают один раз в неделю. В начале 2000-х в Гороховце был построен завод по производству стеклотары «Русджам», собственником которого является турецкая компания. Предприятие обеспечивает работой около 700 человек.
Сегодня, согласно данным статистики, в городе проживает 13,1[3] тыс. жителей. С конца 90-х годов наблюдается тенденция уменьшения населения. По оценкам жителей и администрации, в летний период население города значительно увеличивается за счет дачников, отпускников, студентов, приезжающих на каникулы, и пр.
Здравоохранение в Гороховце
Основным учреждением города, которое оказывает медицинские услуги, является МУЗ «Гороховецкая центральная районная больница», включающая стационарное и поликлиническое отделения. Больнице также подчиняются несколько амбулаторий, находящихся в районе – Фоминская амбулатория (с. Фоминки), Первомайская амбулатория (п. Чулково), Денисовская амбулатория (п. Пролетарский). Коллектив больницы составляет около 350 сотрудников. В настоящее время основной проблемой, с которой сталкивается руководство ЦРБ, является не столько недофинансирование отрасли, сколько старение медицинских кадров и отсутствие притока молодых специалистов. Проблемная ситуация также складывается вокруг недостатка врачей узкого профиля и невозможности проводить некоторые диагностические процедуры из-за отсутствия необходимого оборудования.
В Гороховце также есть несколько учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. К ним относятся три стоматологических кабинета и одна стоматологическая клиника, гинекологический кабинет и многопрофильное предприятие «Лотос». Среди прочих направлений своей деятельности оно привлекает врачей узкого профиля из других городов для оказания консультаций жителям Гороховца. Однако для дальнейшего развития частной медицины в городе есть серьезные ограничения. Низкие доходы населения не могут обеспечить платежеспособный спрос на платные медицинские услуги и соответственно не позволяют предпринимателям рассчитывать на приток инвестиций в эту сферу.
Данные
Эмпирическую базу исследования составляют качественные данные, собранные методом глубинного интервью в Гороховце в июле 2011 г. Выборка выстраивалась следующим образом. В соответствии с целями и задачами работы важно было опросить как пациентов, так и врачей. Среди жителей города планировалось отобрать респондентов, имеющих разный опыт обращения в медицинские учреждения в последние 1-2 года. Интерес представляли информанты, которые за этот период совсем не обращались в лечебные учреждения, те, кто имел редкий, разовый опыт обращения, и те, кто проходил длительное лечение, как правило, по поводу хронического или иного тяжелого заболевания. Среди врачей были выбраны два специалиста: кардиолог в связи с широкой распространенностью сердечнососудистых заболеваний и терапевт как представитель первичного медицинского звена. Также важно было прояснить мнение главного врача больницы, соответственно обозначив этим позицию самого института здравоохранения по отношению к проблеме недоверия медицине.
Гайд интервью с респондентом включал следующие вопросы. Респонденту предлагалось оценить состояние своего здоровья, а также описать последний опыт обращения в медицинские учреждения. Выяснялось, доверяет ли информант системе здравоохранения, и если нет, то по какой причине, и какие стратегии использует в случае необходимости обращения за медицинской помощью. Затем исследовалась проблема неформальных платежей: респонденту задавался вопрос о том, приходилось ли ему или кому-либо из его знакомых и родственников платить за официально бесплатные медицинские услуги. Кроме этого, в гайд интервью были включены вопросы относительно наличия опыта обращения к альтернативной медицине. Важно также было понять, использует ли информант ресурсы социальных сетей, чтобы получить медицинскую помощь, и каким образом. Часть вопросов касалась темы медицинского туризма, т. е. изучался опыт обращения за медицинской помощью в лечебные учреждения других городов. В конце интервью респонденту предлагалось оценить состояние как региональной, так и в целом российской системы здравоохранения.
Гайд интервью с врачом также включал широкий круг тем. Интервьюер просил врача рассказать о своем профессиональном пути, об особенностях нынешней работы, а также поделиться размышлениями о статусе врача сегодня. Второй блок вопросов был посвящен выяснению представлений врача о его пациентах: по поводу каких заболеваний обращаются чаще всего? какими медицинскими знаниями располагают, каких пациентов можно назвать идеальными и др. Важной частью интервью были вопросы относительно тех ситуаций, когда врачу приходилось сталкиваться с недоверием пациентов. В конце беседы интервьюер просил врача, также как и пациента, указать на проблемные места региональной и российской системы здравоохранения в целом.
В результате полевого этапа исследования были собраны 4 интервью с респондентами, 5 интервью с врачами, 1 интервью с представителем районной администрации и 1 интервью с провизором.
В ходе работы над текстами интервью использовались аналитические инструменты обоснованной теории – процедуры открытого и осевого кодирования[4].
Практики преодоления недоверия
Результаты исследования показывают, что врачи и пациенты очень по-разному воспринимают проблему недоверия системе здравоохранения.
Для врачей этот сюжет является периферийным, скорее в центре их внимания оказываются вопросы, связанные с оплатой и условиями труда, содержанием профессиональной деятельности и др. С другой стороны, понятие «доверие» возникает в рассказах врачей тогда, когда они рассуждают об идеальном пациенте. По мнению медиков, идеальный пациент – это пациент, который доверяет врачу. Доверие в данном контексте трактуется как следование всем установленным предписаниям врача, а отклонение от них рассматривается как нарушение, которое необходимо устранить. Воздействие на пациента происходит с использованием ресурса, в большом объеме доступного врачу в малом городе. Врач обращается за поддержкой к родственникам больного.
Для пациентов проблема недоверия врачам, экспертному медицинскому знанию является ключевой.
На стадии разработки программы исследования были выдвинуты три гипотезы. Во-первых, установлению доверительных отношений между врачом и пациентом способствуют неформальные платежи за медицинские услуги[5]. Во-вторых, на преодоление недоверия в сфере здравоохранения работает особый характер социальных сетей в малом сообществе. И, в-третьих, распространенность обращений к альтернативной медицине является следствием недоверия традиционной медицине.
Все выдвинутые гипотезы не подтвердились.
По данным интервью с респондентами, неформальные платежи за медицинские услуги не распространены. Скорее всего это связано с тем, что в условиях прозрачности всех отношений в малом сообществе риски возможных негативных последствий для обеих сторон намного превышают возможную выгоду. К ним относятся общественное порицание и другие формы, не исключая уголовное преследование. При этом существует другой эквивалент установления доверительных отношений с врачом – оказание пациентами различных услуг врачам.
Обращения к альтернативной медицине мало распространены, т. к. в Гороховце практически отсутствуют институции, способные предоставлять такие услуги. При этом, как показывают данные интервью с респондентами, обращение к бабушкам, колдунам и пр. происходит в том случае, когда методы лечения альтернативной медицины конкретного заболевания признаются более эффективными в сравнении с методами традиционной медицины (Гороховец – ожоги, психические расстройства). Респонденты воспринимают альтернативную медицину скорее как побочное явление и отдают предпочтение биомедицине. Врачи считают альтернативную медицину ненужной, а часто и вредной.
Характер социальных сетей в малом сообществе часто противопоставляется характеру социальных сетей в крупном городе или мегаполисе. Упоминается ущемление границ автономии личности, сильная зависимость от действий других членов сообщества и пр[6]. «Здесь все друг друга знают», - таков был основной посыл респондентов. На практике это означает, что в Гороховце все врачи и все пациенты связаны посредством родственных, дружеских, соседских и других сетей. Однако в Гороховце эти сети не работают на формирование межличностного и институционального доверия в сфере медицины. Судя по всему обращение к социальным сетям происходит на этапе выбора врача, при отсутствии альтернатив, как в случае с Гороховцом, сети не нужны. Косвенно эту идею подтверждает тот факт, что социальный капитал активно используются респондентами для поиска врачей за пределами Гороховца.
В условиях Гороховца недоверие медицине означает недоверие местному медицинскому сообществу и преодолевается посредством «медицинского туризма», т. е. обращения за медицинской помощью в лечебные учреждения других городов (Н. Новгород, Дзержинск, в меньшей степени Владимир), имеющих более сложную и развитую медицинскую инфраструктуру.
Заключение
Недоверие государственному институту здравоохранения начало формироваться в советскую эпоху. Современные исследования показывают, что эта проблема актуальна и сегодня. Задачей данной работы является изучение практик преодоления недоверия системе здравоохранения в малом городе. Ресурсы, связанные с преодолением данного явления находятся внутри самой системы здравоохранения, а проявления этого недоверия таковы, что не угрожают сегодня функционированию данного института.
Литература
1. тратегии обращения за медицинской помощью и социальное неравенство в современной России/ Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине: сборник статей / под. редакцией Е. Здравомысловой и И. Темкиной. СПб: Изд-во Европейского университета в Санкт-Петербурге. 2009.
трата институционального доверия в российском здравоохранении/ Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. Т. 9. № 2. Здоровье и доверие: гендерный подход к репродуктивной медицине: сборник статей / под. редакцией Е. Здравомысловой и И. Темкиной. СПб: Изд-во Европейского университета в Санкт-Петербурге. 2009. ольшие города и духовная жизнь// Логос. 2002. № 3-4.5. Население России 2009: Семнадцатый ежегодный демографический доклад / отв. редактор . М.: Изд. Дом Высшей школы экономики. 2011.
Неформальные платежи за медицинскую помощь в России/ Авт. Коллектив: (ответственный редактор), , ; Независимый институт социальной политики. – М.: 2002. Корбин Дж. Основы качественного исследования: Обоснованная теория. Процедуры и техники. Пер. с англ. / Закл. ст. . Изд. 3-е. – М.: КомКнига, 2010.[1] трата институционального доверия в российском здравоохранении// Журнал социологии и социальной антропологии. 2006. Т. 9. № 2. С. 120-125.
[2] Население России 2009: Семнадцатый ежегодный демографический доклад / отв. редактор . М.: Изд. Дом Высшей школы экономики. 2011. С. 42.
[3] По данным Росстата на 1 января 2010 г.
[4] Корбин Дж. Основы качественного исследования: Обоснованная теория. Процедуры и техники. Пер. с англ. / Закл. ст. . Изд. 3-е. – М.: КомКнига, 2010.
[5] Об этом упоминается в Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. Авт. коллектив: (руководитель коллектива), , , , Независимый институт социальной политики. — М., 2004. С. 31-32.
[6] См. например, Г. Зиммель Большие города и духовная жизнь// Логос. 2002. № 3-4.
