Тема: Клиническая фармакология антимикробных лекарственных средств (стр. 2 )

Побочные эффекты аминопенициллинов: дисфункция ЖКТ, неаллергическая пятнисто-папулезная сыпь (особенно при одновременном лечении аллопуринолом), лихорадка, анафилаксия, преходящая лейкопения, очень редко интерстициальный нефрит.

Антисинегнойные пенициллины

Выделяют карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин). По действию на синегнойную палочку последние более активны.

Карбенициллин (Пиопен) – кислотонеустойчивый препарат, вводится в/м и в/в (медленно струйно или капельно) 4-6 раз в сутки по 1 г.

Пиперациллин – пенициллин, активный в отношении псевдомонад, синегнойной палочки. Назначают по 3-4 г в/в (инфузия 30 мин) каждые 4-6 ч (200-300 мг/кг/сут); максимальная доза 500 мг/кг/сут. При инфекциях мочевыводящих путей по 2 г каждые 6 ч. Эффективно сочетается с аминогликозидами и ципрофлоксацином.

Мезлоциллин, Тикарциллин вводятся в/в каждые 3-6 ч в дозе 250-300 мг/кг/сут.

Показания. Основными показаниями являются тяжелые госпитальные инфекции различной локализации (дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальные, гинекологические и др.). Не рекомендуется назначать в качестве монотерапии (быстрое развитие устойчивости микробов); они обычно назначаются в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Занимают первое место среди всех антимикробных препаратов по частоте применения. Антимикробная активность охватывает практически все микроорганизмы, за исключением энтерококков, хламидий и микоплазм. Действуют бактерицидно и хорошо переносятся.

Классификация

Цефалоспорины для парентерального введения

1 поколения: цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефрадин;

2 поколения: цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефрницид, цефотетан, цефуроксим;

3 поколения: цефоперазон, цефотаксим, цефсулодин, цефтазидим, цефтизоксим, цефтриаксон;

4 поколения: цефепим, цефпиром.

Цефалоспорины для приема внутрь

1 поколения: цефалексин, цефадроксил, цефрадин;

2 поколения: лоракарбеф, цефаклор, цефпрозил, цефуроксим-аксетил;

3 поколения: цефетамет-пивоксил, цефиксим, цефподоксим, цефтибутен.

Цефалоспорины I поколения

Цефадроксил, цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалексин, цефалотин, цефапирина натриевая соль, цефрадин.

Активны преимущественно в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки).

Показания. Основная область применения в клинике – доказанная или предполагаемая стафилококковая инфекция кожи и мягких тканей, костей и суставов, при мастите, сепсисе и эндокардите (стабильны к стафилококковым бета-лактамазам). Применяются для лечения неосложненного пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой. Используются для профилактики инфекционных осложнений при операциях на желчных путях, желудке и тонкой кишке, органах малого таза, в травматологии и ортопедии, сосудистой и кардиохирургии. Оптимален цефазолин, который назначается в одной дозе (1 г за 30 минут до анестезии).

Цефалоспорины II поколения

Цефаклор (цеклор), цефамандола нафат (мандол), цефокситина натриевая соль, цефсулодина натриевая соль, цефуроксима аксетил, цефуроксима натриевая соль, цефотетан.

Обладают повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий. По действию на грамположительные кокки они сходны с ЦП 1 поколения.

Показания. Препараты для приема внутрь (цефуроксим аксетил, цефаклор) являются средствами первого ряда при лечении различных инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике: синусита, среднего отита, обострения хронического бронхита, пневмонии (за исключением микоплазменной и хламидийной). Используются для лечения тонзиллита/фарингита, острых и хронических инфекций мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, септицемии.
Цефаклор (Цеклор) назначают по 0,25-0,5 г внутрь каждые 8 ч.

Цефуроксим назначают по 0,75-1,5 г в/в или в/м каждые 8 ч; внутрь цефуроксим-аксетил по 250 мг каждые 12 ч. Цефуроксим рассматривается в качестве препарата выбора для профилактики послеоперационных инфекций (1,5 г за 30 минут до анестезии).

Цефалоспорины III поколения

Цефиксим, цефодизим, цефоперазона натриевая соль (цефобид), цефотаксина натриевая соль (клафоран), цефметазол, цефтизоксима натриевая соль, цефпирамида натриевая соль, цефроксадин, цефтазидим (кефадим) и др.

Имеют более высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий. Некоторые активны в отношении синегнойной палочки (цефтазидим, цефаперазон).

Препараты 3 поколения проникают через гематоэнцефалический барьер и могут использоваться при инфекциях ЦНС.

Показания. Применяются для лечения различных тяжелых инфекций, главным образом госпитальных, вызванных грамотрицательными микроорганизмами.

Цефалоспорины IY поколения

Цефпиром, цефепим.

Характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку и метициллинчувствительные стафилококки.

Показания. Основная область применения – тяжелые госпитальные инфекции, вызванные полирезистентными штаммами бактерий (пневмонии, сепсис, перитонит, при агранулоцитозе).

Цефепим назначают при нетяжелых инфекциях по 1 г в/в каждые 12 ч; при тяжелых – 2 г в/в каждые 8 ч.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ БЕТА-ЛАКТАМЫ И ИНГИБИТОРЫ БЕТА-ЛАКТАМАЗ

Для борьбы с резистентностью бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, антибиотики комбинируют с ингибиторами этих ферментов. Сами ингибиторы не оказывают антимикробного действия, но необратимо связываются с ферментами и инактивируют их. В клинике используются три ингибитора бета-лактамаз: сульбактам, клавулановая кислота и тазобактам.

Препараты: Ко-амоксиклав, ампициллин/сульбактам (уназин), амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин), тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин), пиперациллин/тазобактам (тазоцин) – комбинированные препараты аминопенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз. Сульперазон – сочетание сульбактама с ЦП цефаперазоном.

КАРБАПЕНЕМЫ (ТИЕНАМИЦИНЫ)

Имепенем (Тиенам), Меропенем (Меронем)

Обладают самым широким спектром антимикробного действия среди всех применяющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. Обладают практически 100% устойчивостью к бета-лактамазам, потенциируют действие пенициллинов на грам (+) микрофлору, аминогликозидов – на грам (-), клиндамицина и метронидазола – на анаэробную. Имепенем быстро гидролизуется в почках дегидропептидазой-1, в связи с чем его используют в комбинации с ингибитором этого фермента – циластатином в соотношении 1:1 (торговое название этого препарата – тиенам). Меропенем относительно устойчив к инактивирующему действию почечной дегидропептидазы-1, поэтому не требуется комбинировать его с циластатином. Являются антибиотиками резерва.

При угрожающих жизни инфекциях неустановленной этиологии карбапенемы могут назначаться в качестве средств первого ряда эмпирической монотерапии.

Имепенем при нетяжелых инфекциях назначают по 0,5-0,75 г в/м каждые 12 ч в 1% р-ре лидокаина; при тяжелой – 0,5-1 г в/в в виде 30 мин инфузии каждые 6 ч.

Меропенем лучше переносится и может применяться в/в в виде болюса или в/м. Применяется для лечения менингита у взрослых и детей.

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Классификация

Аминогликозиды классифицируются на три группы:

1.  Аминогликозиды первого поколения (стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин).

2.  Аминогликозиды второго поколения (гентамицин, сизомицин, тобрамицин).

3.  Аминогликозиды третьего поколения (амикацин, нетилмицин, дибекацин, изепамицин и др.).

Все аминогликозиды (АГ) обладают близкими фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками, сходными побочными реакциями.

АГ – препараты широкого спектра действия. На микробную клетку действуют бактерицидно. Этот эффект усиливается при сочетании АК с пенициллинами и цефалоспоринами. Они нарушают синтез белков микроорганизмов, блокируя в рибосомах механизм формирования полипептидных цепей.

АГ обладают высокой активностью в отношении большинства грам (–) бактерий (кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, серрации) и стафилакокков. Умеренно чувствительны Mycoplasma pneumoniae, из грам (+) кокков стрептококки и пневмококки, из грам (–) кокков – гонококки и менингококки. Стрептомицин и канамицин активны в отношении микобактерий туберкулеза, возбудителей чумы, туляремии. Гентамицин высоко активен в отношении бруцелл, франциселл, иерсиний. АГ третьего поколения активны в отношении синегнойной палочки. К АГ проявляют природную устойчивость анаэробы.

Побочные реакции:

-  ототоксическое действие (вестибулярные и слуховые расстройства, головокружение, спонтанный и спровоцированный нистагм, синдром Меньера, нарушение слуха до полной глухоты;

-  нефротоксичность (протеинурия, энзимурия, фосфолипидурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови; в редких случаях олигурия;

-  аллергические реакции (кожные сыпи, уртикарии, ларингоспазм) возникают редко. Наблюдается перекрестная аллергия со всеми АГ;

-  при быстром в/в введении высоких доз АГ возможны развитие нейромышечной блокады, иногда остановка дыхания. Вероятность осложнения возрастает при переливании больших объемов цитратной крови, одновременном применении с анестетиками, миорелаксантами;

-  редко парестезии, мышечная слабость (вследствие гипокальциемии, гипокалиемии).

Нежелательные лекарственные взаимодействия:

При одновременном приеме фуросемида – возрастает нефро - и ототоксичность, ванкомицина – увеличивается нефротоксичность, цефалотина – возрастание частоты ото - и нефротоксических реакций, пенициллинов – снижается эффективность АГ, миорелаксантов – развивается нейромышечная блокада.

МАКРОЛИДЫ

Классификация

1.  Природные (эритромицин, олеандомицин, спирамицин, джосамицин, мидекамицин).

2.  Проекарства (эфиры эритромицина – припионил, этилсукцинат; соли эритромицина – стеарат; соли эфиров эритромицина – эстолат, пропионил-мекаптосукцинат, ацистрат, ацетилцистеинат; эфиры олеандомицина – тролеандомицина, триацетилолеандомицин; Рокитамицин – пропиониловый эфир, лейкомицина А5).