Клинико-экономическое обоснование современных медицинских технологий длительного медикаментозного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q

На правах рукописи

Абрамов

Тимофей Александрович

Клинико-экономическое обоснование современных медицинских технологий длительного медикаментозного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда

без зубца Q

14.00.06. – Кардиология

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2007 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия

им. » и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владиславович

Струтынский

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Захарович

Кучеренко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Московская медицинская академия им.

Доктор медицинских наук, профессор

Российский государственный медицинский университет

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится 19 мая 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете Москва, ул. Островитянова,.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета Москва, ул. Островитянова,.

Автореферат разослан «12» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Список основных сокращений

АГ – артериальная гипертензия;

ВЭП – велоэргометрическая проба;

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

«Q-ИМ» – инфаркт миокарда с зубцом Q (трансмуральный);

«Не-Q-ИМ» – инфаркт миокарда без зубца Q (нетрансмуральный);

КА – коронарная артерия;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛП – левое предсердие;

ЛС – лекарственные средства;

МЖП – межжелудочковая перегородка;

ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ;

ИММЛЖ – индекс ММЛЖ;

НС – нестабильная стенокардия;

ОКС – острый коронарный синдром;

ПЖ – правый желудочек;

РАС – ренин-ангиотензиновая система;

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

CAC – симпато-адреналовая система;

СД – сахарный диабет;

СрДЛА – среднее давление в легочной артерии;

ФК – функциональный класс;

ХСН – хроническая сердечная недостаточность;

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ), является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [ с соавт., 2000; с соавт., 2002; , , 2003]. В последние годы значительно возрос удельный вес ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ»), частота возникновения которого по некоторым данным достигает 50-70% от всех случаев ИМ [, , 1989; , , 1995; Ventura S. J et al., 1999; Tamberella M. R., 2000]. Тем не менее, дальнейшая судьба пациентов, перенесших «не-Q-ИМ», характер течения ИБС, частота возникновения повторных ИМ, скорость прогрессирования ХСН и смертность этих больных в отдаленном постинфарктном периоде до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и зарубежной литературе известны лишь несколько работ, в которых показано, что течение ИБС у больных, перенесших «не-Q-ИМ», отличается столь же высокой летальностью (до 25-30% за 5 лет), частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока и клинических проявлений ХСН, что и отдаленный период трансмурального ИМ [, 1973; , 1988; Aguirre F. V. et al., 1995; Nicod P. et al., 1999; Tamberella M. R., 2000].

Во многом это связано с тем, что по сравнению с трансмуральным инфарктом, «не-Q-ИМ» имеет, вероятно, более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта [Melillo G. et al., 1996; Tamberella M. R., 2000]. Именно это последнее обстоятельство во многом определяет качество жизни и судьбу больных, перенесших «не-Q-ИМ». Если по тем или иным причинам в области постинфарктного рубца сохраняются участки гибернирующего или станнированного миокарда, рано или поздно это приводит к возникновению и прогрессированию левожелудочковой дисфункции и появлению клинических признаков ХСН [, 1994; с соавт., 1999; , 2002; с соавт., 2002; , 2002; Bolli R., 1998; Brown T., 2001].

Высокая частота развития у больных ИБС, особенно у лиц пожилого возраста, именно нетрансмуральных (мелкоочаговых) форм ИМ, сложность своевременной диагностики этой формы заболевания и достаточно серьезный отдаленный прогноз болезни подчеркивают огромное медико-социальное значение всестороннего изучения проблемы лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ». Тем не менее, до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных, перенесших ИМ без зубца Q, ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов, которые, как известно, оказывают положительное влияние на состояние коронарного кровотока, гибернирующего и станнированного миокарда и функцию ЛЖ и обладают отчетливым действием на процесс постинфарктного ремоделирования [, 2002; c соавт., 2002; Lamas G. a., Pfeffer M. A., 1991; Swedberg K. еt al., 1992; Garg R. еt al., 1995; Hausson L. Et al., 1998]. Наконец, в литературе почти отсутствуют сведения об эффективности длительного лечения больных «не-Q-ИМ» современными «нейрогормональными модуляторами» – периндоприлом и карведилолом [ с соавт., 2002], продемонстрировавшими свою высокую эффективность при лечении больных ХСН и пациентов, перенесших трансмуральный «Q-ИМ».

Отсутствие данных об особенностях течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-Q-ИМ» и четких рекомендаций относительно необходимости включения в состав медикаментозной терапии таких больных современных высокоэффективных, но дорогостоящих ЛС (ингибиторы АПФ, карведилол, плавикс и др.) приводит к тому, что в реальной клинической практике больным чаще назначаются относительно дешевые, но недостаточно эффективные препараты, мало влияющие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и прогноз заболевания [ с соавт., 2000; с соавт., 2004, , 2007]. При этом решающим аргументом в выборе лекарственных препаратов нередко становится их стоимость, а также отсутствие настороженности врачей относительно достаточно серьезного прогноза больных, перенесших мелкоочаговый ИМ. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе полностью отсутствуют специальные клинико-экономические исследования, которые могли бы объективизировать процесс выбора наиболее эффективных и экономичных лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ».

Цель исследования: Изучить особенности течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-Q-ИМ» и оценить клиническую эффективность и экономичность современных медицинских технологий лечения больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, с использованием длительной терапии в амбулаторных условиях высокоэффективных, но относительно дорогостоящих лекарственных препаратов – ингибитора АПФ периндоприла и неселективного вазодилатирующего блокатора α1- β1, 2-адренорецепторов карведилола.

Задачи исследования:

1.  Изучить клинические особенности «естественного» течения ИБС в отдаленном периоде «не-Q-ИМ», оценив частоту достижения конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек у больных контрольной группы, в большинстве случаев не получавших адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и блокаторами β-адренорецепторов, включая периндоприл и карведилол.

2.  Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности применения у больных, перенесших «не-Q-ИМ», ингибитора АПФ периндоприла в сочетании с селективным β1-адреноблокатором атенололом в сопоставлении с результатами лечения пациентов контрольной группы.

3.  Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности применения у больных, перенесших «не-Q-ИМ», комплексной терапии неселективным блокатором адренорецепторов карведилолом в сочетании с приемом периндоприла и сопоставить эти данные с результатами лечения пациентов контрольной группы и больных, лечившихся периндоприлом и атенололом.

4.  На основании расчета показателей «затраты-эффективность» и показателя «приращения эффективности затрат» провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности и обоснованности применения двух современных технологий лечения больных ИБС: периндоприлом в сочетании с селективным β1-адреноблокатором атенололом и периндоприлом в сочетании с приемом неселективного блокатора адренорецепторов карведилола.

5.  На основании результатов клинико-экономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по оптимальному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.

Научная новизна

Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности «естественного» течения ИБС у больных контрольной группы, перенесших ИМ без зубца Q, не получавших по разным причинам адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, и продемонстрирована сравнительно высокая частота летальных исходов, повторных ИМ и эпизодов НС, прогрессирования ХСН, ухудшения результатов велоэргометрического теста, холтеровского мониторирования ЭКГ и показателей ЭхоКГ.

Впервые оценена клиническая эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим β-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов на частоту достижения больными конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек.

Впервые проведен клинико-экономический анализ эффективности длительного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим адреноблокатором карведилолом с оценкой результатов частотного, АВС - и VEN-анализа и расчетом показателей «затраты-эффективность» и показателей «приращения эффективности затрат». Доказана клиническая и экономическая целесообразность и оправданность применения этих высокоэффективных лекарственных препаратов для длительной терапии больных, перенесших «не-Q-ИМ».

На основании результатов клинико-экономического анализа впервые разработаны научно обоснованные рекомендации по оптимальному и наиболее экономичному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.

Практическая значимость

На основании 2-х летнего наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца Q, показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает выраженное положительное действие на коронарное кровообращение, а также систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт.

Показано, что цена лекарственных препаратов не может являться достоверным показателем экономической целесообразности его применения у больных, перенесших «не-Q-ИМ», поскольку клинико-экономический анализ показателей «затраты-эффективность», рассчитанных по разным критериям, демонстрирует существенную выгоду использования более эффективных, хотя и более дорогих, ЛС – карведилола и периндоприла.

На основании расчета показателей «приращения эффективности затрат» доказана экономическая целесообразность и допустимость применения двух современных медицинских технологий длительного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», с использованием карведилола и/или периндоприла, требующих минимальных и вполне допустимых дополнительных вложений на единицу эффективности.

Разработаны критерии диагностики повышенного риска неблагоприятного течения отдаленного постинфарктного периода «не-Q-ИМ», учет которых позволяет выбрать оптимальный вариант длительной терапии больных, перенесших «не-Q-ИМ».

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на объединенной межучрежденческой научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им. и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ 4 сентября 2007 г. Материалы исследования были доложены также на конгрессе кардиологов Сибири («Российская кардиология: от центра к регионам.», г. Томск, май 2006 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, май 2007 г.) и Всероссийском Конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, апрель 2007 г. ).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 64 таблицами. Список литературы содержит 149 российских и иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты длительного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения за 115 больными, перенесшими документированный первичный «не-Q-ИМ», диагноз которого ставился по общепринятым критериям [ с соавт., 2002; , , 2003].

Все больные были разделены на 3 группы. В контрольную группу вошли 41 пациент, в амбулаторном лечении которых по разным причинам, не зависящим от исследователя, преобладал прием аспирина и нитратов (в 82–92% случаев), тогда как ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы назначались недопустимо редко (22–29%). Ни у одного из пациентов контрольной группы не назначались периндоприл или карведилол. 1-ю (основную) группу составили 38 больных, которые в составе комплексной терапии в течение 2-х послеинфарктных лет регулярно получали ингибитор АПФ периндоприл (ПРЕСТАРИУМ, фирмы SERVIER, Франция) в дозе 2-4 мг в сутки в сочетании с селективным β1-адреноблокатором атенололом и аспирином. Во 2-ю (основную) группу вошли 36 больных, перенесших «не-Q-ИМ», лечение которых включало длительный прием периндоприла в сочетании с неселективным блокатором α1-, β1-, β2-адренорецепторов карведилолом (ДИЛАТРЕНДОМ фирмы HOFFMANN-LA ROCHE, Швейцария) в дозе 6,25–37,5 мг в сутки (в среднем – 19,7±4,0 мг в сутки) ) и аспирином.

Клиническая характеристика больных всех четырех групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительная клиническая характеристика больных «не-Q-ИМ»

Клинические признаки	Группы больных «не-Q-ИМ»	Р1-2	Р1-3	Р2-3
Контроль n=41	1-я гр. n=38	2-я гр. n=36
1	2	3
Средний возраст, г.	59,1±2,1	60,2±2,3	61,4±2,6	–	–	–
Ср. длит-ть ИБС, г.	5,2±1.4	6,1±1,5	6,9±2,7	–	–	–
Стенокардия до ИМ III–IV ФК	4 (9,7%)	3 (8,3%)	4 (11,2%)	–	–	–
ХСН до ИМ	8 (19,5%)	8 (21,0%)	7 (19,4%)	–	–	–
АГ в анамнезе	17 (41,5%)	18(47,4%)	16 (44,4%)	–	–	–
Инсульт в анамнезе	2 (4,9%)	1 (2,6%)	2 (5,6%)	–	–	–
Общ. хол-н>200мг%	18 (43,9%)	22(57,9%)	25 (69,4%)	–	<0,05	–
СД II типа	6 (14,6%)	6 (15,8%)	7 (19,4%)	–	–	–
ИМТ >28 кг/м2	9 (21,9%)	10(26%)	9 (25,0%)	–	–	–
Аритмии	5 (12,2%)	9 (23,7%)	12 (33,3%)	–	<0,05	–
Блокады НПГ и АВ	2 (4,9%)	3 (7,9%)	2 (5,6%)	–	–	–
Абдом. ожирение	13 (31,7%)	14(36,8%)	12 (33,3%)	–	–	–
Курение	12(29,3%)	7 (18,4%)	6 (16,7%)	–	–	–
Гиподинамия	11 (26,8%)	14(36,8%)	15 (41,7%)	–	–	–
Злоупотр. алкоголем	8 (19,5%)	–	–	<0,01	<0,01	–

Клинико-инструментальное исследование больных контрольной группы проводили в период рандомизации (исходные данные), а также через 1 и 2 года от начала исследования. Помимо общепринятого клинического обследования, в работе использовалась стандартная методика ЭхоКГ-исследования на аппарате «Acuson-128 XP» (США) с определением зон гипокинезии, КДО и КСО по методу Simpson, УИ, СИ, ФВ, ММЛЖ, СрДЛА по методике A. Kitabatake (1983), а также диастолической функции ЛЖ [ , 1993; , , 1997].

ЭКГ12 регистрировали с помощью 6-канального электрокардиографа «Schiller Cardiovit» AT-5 (Швейцария) по общепринятой методике [, 1998; , , 2002]. Пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭП) проводили на велоэргометре фирмы «Schiller CH-6340 BAAR»(Швейцария). Использовали общепринятую методику ступенчатой возрастающей физической нагрузки [ с соавт, 2003]. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли на приборе на приборе «Schiller CS-100» по общепринятой методике [, , 2003; , , 2002]. В работе использовали общепринятые методы клинико-экономического анализа: 1) частотный, АВС - и VEN-анализ длительной лекарственной терапии; 2) расчет и анализ показателей «затраты-эффективность» (СЕR); 3) анализ показателей приращения эффективности затрат (СЕRincr.).

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК Pentium III и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (±σ), ошибки средней (±m), коэффициента достоверности отличий групп (р) [, 1983].

На первом этапе исследования изучалась клиническая эффективность различных методов длительного амбулаторного лечения больных, перенесших документированный «не-Q-ИМ». На втором этапе исследования был проведен клинико-экономический анализ эффективности и экономичности этих способов лечения.

Результаты исследования

1. Клиническая эффективность длительного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ» периндоприлом и карведилолом

Летальность. Всего за 2 года наблюдения из 115 больных умерло 14 человек (12,2%), причем к концу 1-го года – 9 человек (7,8%), а к концу 2-го года наблюдения – еще 5 человек (4,3%). В целом 2-х годичная смертность от сердечно-сосудистых осложнений (рис. 1) в контрольной группе составила 17,1%, что было в 2,2 раза больше (p<0,05), чем в 1-й группе больных, лечившихся периндоприлом и атенололом (7,9%), и в 3 раза больше, чем во 2-й группе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и карведилолом (5,5%) (р <0,05). Влияние на выживаемость и смертность больных длительной терапии периндоприлом и атенололом (1-я группа) становилось заметным только через 2 года после перенесенного «не-Q-ИМ», а комбинированной терапии периндоприлом и карведилолом (2-я группа) значительно раньше – уже через 1 год от начала лечения.

Рис. 1. Смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ХСН, повторный ИМ, инсульт) у больных, перенесших «не-Q-ИМ».

Повторные инфаркты миокарда и эпизоды НС. Число повторных ИМ и/или эпизодов НС, потребовавших госпитализации, у пациентов 1-й и 2-й групп (соответственно, 23,7% и 16,7%) оказалось в 1,5 и 2,2 раза меньше, чем у больных контрольной группы (36,5%). Причем, достоверное снижение частоты ОКС (р <0,05) наблюдалось только у пациентов 2-й группы, лечившихся периндоприлом в сочетании с карведилолом. Положительный эффект длительной терапии периндоприлом и атенололом был менее заметным и статистически недостоверным (р >0,05).

На рис. 2 представлены результаты сравнительной оценки частоты достижения 1-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и повторный ИМ или/и эпизоды НС). В целом у больных контрольной группы отдаленный постинфарктный период характеризовался более высокой частотой достижения конечной точки – 46,3%.

У больных 1-й группы, лечившихся периндоприлом, за 2 года наблюдения 1-й комбинированной конечной точки достигли 28,9% больных, что было в 1,6 раза меньше, чем в группе контроля (р <0,05). Еще большим эффектом отличалась терапия периндоприлом и карведилолом у пациентов 2-й группы, у которых частота достижения конечной точки за 2 года наблюдения не превышала 22,2%.

Рис. 2. Частота достижения больными 1-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и повторный ИМ или/и эпизоды НС) за 2 года наблюдения.

Антиангинальный и антиишемический ффект периндоприла и карведилола. На рисунке 3 отражена динамика частоты приступов стенокардии, потребовавших дополнительного приема нитратов. У пациентов контрольной группы через 2 года наблюдения частота приступов стенокардии практически не изменилась, составив в конце 2-го года 4,42±0,6 приступов в неделю (р >0,05), что косвенно указывало на сохранение у большинства больных контрольной группы достаточно низкого коронарного резерва, не отличающегося от ситуации непосредственно перед возникновением ИМ. У пациентов 1-й и 2-й групп, лечившихся карведилолом и/или периндоприлом, наблюдалось достоверное снижение частоты стенокардии (р <0,05), причем антиангинальный эффект лечения больных 2-й группы периндоприлом и карведилолом оказался более высоким, чем применение только ингибитора АПФ у пациентов 1-й группы.

Рис. 3. Динамика частоты приступов стенокардии напряжения (в неделю).

Эти данные в целом были подтверждены при анализе динамики результатов велоэргометрического теста. Как видно из таблицы 2, хороший и удовлетворительный антиишемический эффект был выявлен у 72,4% больных 2-й группы, лечившихся периндоприлом и карведилолом, что было достоверно выше (р<0,05) аналогичных показателей, рассчитанных для пациентов 1-й группы (50,0%), лечившихся периндоприлом и атенололом, и больных группы контроля (15,0%). Время переносимости нагрузки увеличилось у этих больных по сравнению с исходным уровнем на 1–2,5 мин, объем выполненной работы – на 150–200 Вт ×.мин, время возникновения боли и время начала депрессии сегмента RS–T – на 1–2,0 мин, тогда как продолжительность восстановительного периода уменьшились на 0,5–2,5 мин. В то же время неудовлетворительный эффект терапии или его отсутствие (сохранение прежнего статуса) чаще наблюдались у больных контрольной группы (85%).

Таблица 2.

Сравнение индивидуального антиишемического эффекта длительной терапии

у больных, перенесших «не-Q-ИМ» (по данным велоэргометрического теста)

Эффект	Контроль n=20	1-я группа n=30	2-я группа n=29	Р1-2	Р1-3	Р2-3
1	2	3
Хороший	0	0	4 (13,8%)	–	–	–
Удовлетв.	3 (15,0%)	15 (50,0%)	17 (58,6%)	<0,05	<0,01	–
Отсутствует	8 (40,0%)	10 (32,5%)	6 (20,7%)	–	<0,05	–
Неудовлетв.	9 (45%)	5 (16,3%)	2 (6,9%)	<0,05	<0,01	–
Хороший и удовлетворит.	3 15±8,0%	15 50±9,1%	21 72,4±8,5%	<0,05	<0,001	<0,05
Отсутствует или неуд.	17 85±8,0%	15 50±9,1%	8 27,6±9,1%	<0,05	<0,001	<0,05

Примечание: символом * и штриховкой обозначены статистически достоверные отличия (р <0,05) с результатами группы контроля

Исследование суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру проводилось нами через 1-1,5 месяца после выписки больных из стационара и через 2 года наблюдения и лечения. У пациентов контрольной группы за время наблюдения несколько уменьшилось (р >0,05) число эпизодов безболевой ишемии миокарда (с 3,2±0,6 до 2,8±0,5 в сутки), общая длительность эпизодов болевой и безболевой ишемии (с 32,4±4,6 до 26,2±4,2 мин в сутки), а также число больных с суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами (с 20±8,9% до 15,0±8,0%), что было связано, вероятно, с некоторой стабилизацией патологического процесса в сердце, характерной для части больных контрольной группы. В то же время другие показатели суточного мониторирования ЭКГ не претерпевали изменений или выявлялась тенденция к их ухудшению. Увеличилось общее число больных с диагностически значимой депрессией сегмента RS–Т (с 50±11,2% до 55±11,2%), число эпизодов болевой ишемии (с 1,4±0,3 до 1,9±0,3 в сутки), число больных с длительностью ишемии более 22 мин в сутки (с 65±10,7% до 70±10,2%), степень ишемической депрессии сегмента RS–Т (с 1,5±0,3 до 1,8±0,4 мм) и, наконец, число больных с длительностью ишемии более 22 мин в сутки и ЧСС в момент возникновения ишемии < 96 в мин (с 60±10,9% до 65±10,7%). Следует подчеркнуть, что все описанные изменения были статистически недостоверны (р >0,05).

Иная картина наблюдалась у пациентов 1-й и 2-й группы, длительно лечившихся периндоприлом или периндоприлом и карведилолом. Так, у больных 1-й группы достоверно снизилась (р <0,05) общая длительность эпизодов болевой и безболевой ишемии (с 30±3,0 до 18,6±3,1 мин в сутки), число больных с длительностью ишемии миокарда более 22 мин в сутки (с 63,3±11% до 36,7±11%) и увеличилось ЧСС в момент достижения ишемии (с 90,1±2,7 до 99±3,0 в мин; р <0,05). У больных 2-й группы, помимо перечисленных показателей холтеровского мониторирования, достоверно уменьшилось (р <0,05) число эпизодов болевой и безболевой ишемии (с 5,5±0,4 до 2,8±0,5 в сутки), общая длительность болевой ишемии (с 28,3±3,2 до 19,0±3,5 мин в сутки), степень смещения сегмента RS–Т в момент возникновения ишемии (с 1,9±0,3 до 1,0±0,3 мм), а также число больных с длительностью ишемии более 22 мин в сутки и ЧСС в момент возникновения ишемии < 96 в мин (с 65,5±23% до 31±11%).

Таким образом, под влиянием длительной терапии периндоприлом или периндоприлом в сочетании с карведилолом происходит улучшение коронарного кровотока, по крайней мере, частичное восстановление коронарного резерва и уменьшение степени ишемизации сердечной мышцы. Причем, комбинированная терапия периндоприлом и карведилолом обладает более выраженным антиангинальным и антиишемическим эффектом, чем терапия ингибитором АПФ – периндоприлом и атенололом.

Прогрессирование хронической сердечной недостаточности. В таблице 3 представлены результаты сравнительного анализа частоты выявления клинических признаков ХСН у больных, перенесших «не-Q-ИМ». К моменту начала исследования число больных, имеющих клинические признаки ХСН, было практически одинаковым во всех сравниваемых группах (29,3–31,6%). К концу 2-го года наблюдения число больных с признаками ХСН в контрольной группе почти не изменилось (41,5%), в 1-й группе – уменьшилось с 31,6% до 26,3%, а во 2-й группе – с 30,6% до 19,4%. В результате в конце 2-го года наблюдения общее число больных с ХСН 2-й группы (19,4%) достоверно отличалось (р <0,05) от такового в группе контроля (41,5%). Важно отметить, что лечение больных периндоприлом и карведилолом пациентов 2-й группы сопровождалось отчетливым регрессом признаков выраженной сердечной недостаточности (ХСН ФК III–IV). Так, число больных с ХСН III–IV ФК уменьшилось за 2 года лечения в 2,5 раза (с 13,9% до 5,6%). Та же тенденция, хотя и менее выраженная, наблюдалась у пациентов 1-й группы, лечившихся периндоприлом и атенололом.

Таблица 3.

Частота выявления клинических признаков ХСН

у больных, перенесших «не-Q-ИМ»

Сроки, прошедшие от начала ИМ	Группы больных, перенесших «не-Q-ИМ»
Контроль n = 41	1-я группа n = 38	2-я группа: n = 36	Всего n = 115
К началу исследования	12 29,3%	12 31,6%	11 30,6%	35 30,4%
К концу 2-го года	17 41,5%	10 26,3%	7 19,4%*	34 29,6%

Примечание: * – статистически достоверное отличие от соответствующего

показателя в контрольной группе (р <0,05).

Число больных, достигших за 2 года наблюдения 2-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и новые случаи выявления ХСН III–IV ФК), в контрольной группе увеличилось в 2,8 раза (с 12,2% до 34,1%), в 1-й группе (периндоприл + атенолол) – в 1,6 раза (с 13,2% до 21,0%), а во 2-й группе (периндоприл + карведилол) осталось без изменения (13,9%) и достоверно отличалось от аналогичного показателя, рассчитанного для пациентов группы контроля (р <0,05).

Таким образом, у значительной части пациентов, перенесших «не-Q-ИМ», длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом приостанавливает процесс прогрессирования ХСН, а в некоторых случаях, особенно при комбинированном назначении периндоприла и карведилола, – ведет к регрессу клинических признаков сердечной недостаточности. Этот вывод подтверждался при анализе результатов эхокардиографического исследования больных, перенесших «не-Q-ИМ».

Динамика эхокардиографических показателей. При анализе эхокардиографических показателей у пациентов контрольной группы (табл. 4) обращало на себя внимание быстрое нарастание в послеинфарктном периоде ММЛЖ. За 2 года наблюдения средние значения ММЛЖ у пациентов контрольной группы возросли по сравнению с исходными данными на 26,5% (р <0,01), причем скорость увеличения массы миокарда ЛЖ была максимальной на протяжении 1-го года после перенесенного ИМ.

Таблица 4.

Динамика эхокардиографических показателей на протяжении 2-х лет наблюдения у больных, перенесших «не-Q-ИМ»

Показатели	Исходные данные	Через 5–6 мес	Через 10–12 мес	Через 23–24 мес
1	2	3	4
Контрольная группа
ММЛЖ, г	174±4,6	188±3,8*	212±4,2#	221±3,9#
КДО, мл	124±3,0	140±3,7#	148±3,4#	153,9±3,6#
КСО, мл	61,8±3,1	69,4±3,6	76,2±3,8#	81,4±4,0#
ФВ, %	51,0±1,3	51,1±1,4	49,4±2,1	47,2±1,3*
ЛП, мм	36,1±3,4	39,2±4,1	40,0±4,5	42,6±3,6
MV E/A	1,14±0,02	0,96±0,02#	0,88±0,03#	1,08±0,02#
1-я основная группа
ММЛЖ, г	184±4,6	197±4,3*	202±4,2#	204±3,6#
КДО, мл	133,4±4,0	143,1±3,6	146,2±2,7*	148,1±2,8*
КСО, мл	70,1±3,4	70,24±3,5	72,3±2,6	70,5±2,2
ФВ, %	48,7±2,3	50,9±2,1	52,7±2,4	54,7±1,7*
ЛП, мм	37,0±3,4	38,3±3,6	36,4±4,0	35,2±3,4
MV E/A	0,95±0,01	1,19±0,01#	1,28±0,01#	1,39±0,01#
2-я основная группа
ММЛЖ, г	184,9±4,0	194,7±4,1	200±4,3#	204±3,5#
КДО, мл	127,5±3,3	135,3±3,2	130,5±2,8	127,1±2,6
КСО, мл	63,2±3,0	65,5±3,2	61,3±3,5	60,0±3,1
ФВ, %	50,3±1,8	52,5±1,8	54,0±1,7	55,5±1,6*
ЛП, мм	38,3±3,6	39,0±3,2	37,0±3,2	35,8±3,5
MV E/A	0,97±0,01	1,18±0,01#	1,38±0,01#	1,56±0,01#

Примечание: * и # – статистически достоверные отличия от показателей,

определенных на 25–30-й день ИМ (соответственно,

р <0,05 и р <0,01).

Одновременно достоверно возрастали систолический и диастолический размеры ЛЖ. Так, ИКДО увеличился на 23,4%, а ИКСО – на 28,6% (р <0,01). Отмечалось также снижение ФВ с 51,0±1,3 до 47,2±1,3 (р <0,05) и недостоверная тенденция к увеличению размеров ЛП (р >0,05). Эти данные свидетельствовали о нарастании признаков ГЛЖ и усугублении систолической дисфункции ЛЖ, что совпадало с увеличением числа больных с клиническими признаками ХСН III–IV ФК (см. выше). При этом скорость ухудшения перечисленных эхокардиографических показателей была максимальной в течение 1-го послеинфарктного года.

Наблюдалось также существенное нарушение диастолической функции ЛЖ I типа (типа замедленной релаксации), что было обусловлено снижением податливости ЛЖ в связи с наличием гипертрофии, кардиосклероза и участка хронической обратимой ишемии сердечной мышцы и, возможно, гибернирующего и станнированного миокарда.

Динамика эхокардиографических показателей у больных 1-й и 2-й групп существенно отличалась от таковой, описанной для лиц контрольной группы. Хотя средние значения ММЛЖ несколько возрастали через полгода после выписки больных из стационара, уже через год от начала лечения выявлялась отчетливая тенденция к менее значительному увеличению этого показателя. К концу 2-го года лечения у больных 1-й и 2-й групп происходила стабилизация ММЛЖ, тогда как у пациентов контрольной группы масса миокарда продолжала возрастать. К этому времени средние значения ММЛЖ как у больных 1-й группы (лечение периндоприлом и атенололом), так и у пациентов 2-й группы (лечение периндоприлом и карведилолом) достоверно отличались от значений этого показателя у лиц контрольной группы (соответственно, р <0,05 и р <0,001).

Сходные изменения происходили и с размерами ЛЖ. Хотя на протяжении первого полугода после выписки из стационара КДО и КСО у больных 1-й и 2-й групп продолжали увеличиваться почти так же, как и у больных контрольной группы, но уже через год после ИМ выявлялась отчетливая тенденция к существенно меньшему увеличению размеров ЛЖ. Через 2 года после инфаркта во 2-й группе больных начинала выявляться тенденция к некоторому уменьшению средних значений КДО и КСО (р >0,05), которые приближались к исходным данным, полученным в момент выписки больных из стационара. Таким образом, уже через год от начала лечения периндоприлом и карведилолом больных 2-й группы удалось, по меньшей мере, приостановить дальнейшую увеличение размеров ЛЖ, характерную для большинства пациентов контрольной группы.

В отличие от пациентов контрольной группы, на фоне лечения карведилолом и/или периндоприлом у больных 1-й и 2-й групп наблюдалось медленное увеличение ФВ, хотя достоверные отличия этого показателя от исходного уровня были зарегистрированы только к концу 2-го года наблюдения (р <0,05). К этому сроку средние значения ФВ (54,7% и 55,5%) достоверно отличались от таковых в контрольной группе (47,2%).

Кроме того, под действием карведилола и/или ингибитора АПФ уже через полгода от начала лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение отношения Е/А. К концу 2-го года эффект сочетанного применения периндоприла и карведилола у больных 2-й группы оказался более выраженным (р <0,001), чем лечения периндоприлом и атенололом.

Таким образом, под влиянием длительного лечения ингибитором АПФ и карведилолом происходило значительное улучшение диастолической функции ЛЖ, что явилось дополнительным фактором, обеспечивающим клиническое улучшение и замедление прогрессирования ХСН у большинства больных 1-й и 2-й групп.

Основные факторы риска неблагоприятного течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде. Анализ результатов, полученных нами в процессе динамического наблюдения за больными, перенесшими «не-Q-ИМ», позволил выделить два клинических варианта течения заболевания: благоприятный и неблагоприятный. Критериями выделения неблагоприятного варианта течения ИБС служил факт достижения больными 3-й комбинированной конечной точки (смерть от кардиальных причин или/и развитие повторного ИМ или НС или/и прогрессирование ХСН). Этот показатель интегрально и наиболее полно характеризовал результаты терапии в каждой группе обследованных больных. Неблагоприятное течение заболевания в целом наблюдалось у 52 из 115 обследованных нами больных (45,2%), причем значительно чаще (р <0,01) у больных контрольной группы (70,8%), чем у пациентов 1-й группы (39,5%) и 2-й группы (22,2%).

Сопоставление результатов первичного обследования больных контрольной группы и динамического наблюдения за этими больными в течение 2-х лет позволило определить наиболее значимые факторы риска дальнейшего неблагоприятного течения ИБС и достижения больными 3-й комбинированной конечной точки. Было выделено 3 группы факторов высокого риска, отличающихся степенью прогностической значимости и достоверности:

Группа А – факторы риска, которые со 100-процентной вероятностью (р <0,01) ассоциированы с неблагоприятным течением ИБС:

·  стенокардия напряжения ФК III-IV до возникновения ИМ;

·  ХСН ФК III-IV до возникновения ИМ;

·  возникновение ранней постинфарктной стенокардии;

·  возникновение острой левожелудочковой сердечной недостаточности в остром или подостром периоде ИМ;

·  наличие критерия «Н» при холтеровском мониторировании ЭКГ;

Группа В - факторы риска, которые со 80-процентной вероятностью (р<0,05) ассоциированы с неблагоприятным течением ИБС:

·  пороговая мощность нагрузки меньше 100 Вт;

·  ФВлж меньше 45%;

·  ХСН ФК II;

·  возраст 70 лет и старше;

·  ИМТ больше 30 кг/м2.

Группа С – факторы риска, которые ассоциированы с некоторым увеличением риска (около 75-80%) неблагоприятного течения заболевания (при р > 0,05):

·  сахарный диабет II типа;

·  умеренная АГ;

·  длительный болевой приступ, развившийся в покое (начало ИМ);

Риск неблагоприятного течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-Q-ИМ» наиболее вероятен, если имеется:

1.  один и более факторов риска группы А или

2.  три фактора риска из группы В или

3.  1-2 фактора риска из группы В + 2 и более факторов риска из группы С.

С помощью разработанного алгоритма в каждой группе пациентов, находившихся под нашим наблюдением, ретроспективно были выделены подгруппы больных с высоким риском дальнейшего неблагоприятного течения заболевания (смерть или/и повторный ИМ или НС или/и прогрессирование ХСН). В эти подгруппы высокого риска вошли 15 из 41 пациента контрольной группы (36,6%), 12 из 38 больных 1-й основной группы (31,6%) и 13 из 36 больных 2-й основной группы (36,1%).

Как видно из таблицы 5, в контрольной группе, анализ которой и послужил основой для выделения описанных факторов повышенного риска, неблагоприятное течение ИБС наблюдалось у всех 15 пациентов, у которых были обнаружены эти факторы. У 26 пациентов, у которых указанные ФР не были выявлены, частота достижения 3-й комбинированной конечной точки (53,8%) была почти в 2 раза ниже (р<0,001).

Иная картина наблюдалась у больных двух основных групп. Так, в 1-й группе больных, получавших терапию периндоприлом и атенололом, наблюдалось достоверное (р <0,05) снижение частоты достижения 3-й комбинированной конечной точки: до 75% в подгруппе с наличием ФР и до 23,1% - в подгруппе без ФР (р <0,01). Во 2-й группе больных, систематически принимавших периндоприл и карведилол, значительный положительный эффект терапии наблюдался не только у пациентов, не имеющих ФР (21,7%), но и у лиц, у которых они были выявлены (23,1%).

Таблица 5.

Частота достижения 3-й комбинированной конечной точки

в зависимости от наличия или отсутствия факторов повышенного риска в момент выписки больных из стационара

Наличие или отсутствие ФР	Группы больных	Р1-2	Р1-3	Р2-3
Контроль n = 41	1-я группа n = 38	2-я группа n = 36
1	2	3
ФР есть (1)	15 из 15 100,0±0%	9 из 12 75,0±12,5%	3 из 13 23,1±10,0%	<0,05	<0,001	<0,01
ФР нет (2)	14 из 26 53,8±9,8%	6 из 26 23,1±8,2%	5 из 23 21,7±9,1%	<0,05	<0,05	н. д.
Р1-2	<0,001	<0,01	н. д.

Таким образом, полученные данные подтверждали положительный эффект длительной регулярной терапии периндоприлом и, особенно, периндоприлом и карведилолом больных, перенесших «не-Q-ИМ». Кроме того, было продемонстрировано преимущественное влияние сочетанного применения этих препаратов на течение заболевания именно у больных с повышенным риском неблагоприятного течения постинфарктного периода. Было сделано предположение, что длительное лечение периндоприлом в сочетании с карведилолом в первую очередь показано у пациентов с исходно высоким риском неблагоприятного течения болезни.

2. Сравнительная оценка эффективности и экономичности различных методов длительной терапии больных, перенесших «не-Q-ИМ»

В результате анализа суммарной стоимости ЛС, использованных для лечения пациентов 1-й, 2-й и контрольной групп, было показано, что средние затраты на амбулаторное двухгодичное лечение одного пациента контрольной группы составили 2 762,46 руб., одного пациента 1-й группы – 11 929,47 руб. и одного пациента 2-й группы - 38 884,29 руб.

Частотный, АВС - и VEN-анализ лекарственной терапии больных контрольной группы свидетельствовал о неадекватной структуре расходов на лечение, что в целом отражало достаточно «типичную» практику ведения больных ИБС, перенесших мелкоочаговый ИМ, в медицинских учреждениях первичного звена здравоохранения. Так, из 5 препаратов, входящих в группу А, на которые затрачивалось 80% средств, только 3 препарата по современным представлениям могли оказывать влияние на течение и прогноз ИБС – энап (эналаприл), β1-адреноблокатор (атенолол) и тромбоАСС (V). Однако ингибитор АПФ (энап) принимали всего 3 из 41 пациента (7,3%), а атенолол – 10 человек (24,4%), что не могло оказать сколько-нибудь заметного положительного влияния на основные показатели отдаленного постинфарктного периода у больных контрольной группы. Наиболее ресурсоемким (около 30% средств) и часто используемым (у 73,2% больных) препаратом оказался аспирин. Еще около 25% средств было потрачено на препараты, не оказывающие положительного влияния на течение и прогноз ИБС (N) или на симптоматические средства (Е).

У пациентов 1-й и 2-й основных групп материальные затраты на применение патогенетически оправданных ЛС (ингибитора АПФ, блокатора адренорецепторов и аспирин) достигали 89,6% и 94,5%, соответственно, а число больных, получавших такую терапию составляло 100%. На препараты, не оказывающие влияния на течение и прогноз ИБС, и симптоматические средства в обеих группах было потрачено менее 10% материальных средств.

Анализ показателей «затраты-эффективность» (СЕR). Средние затраты на амбулаторное двухгодичное лечение одного пациента 1-й группы и одного пациента 2-й группы в 4,3–14,1 раз превышали общие затраты на лечение одного больного контрольной группы (соотношение – 1,0 ׃ 4,3 ׃ 14,1). Однако при сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕR) по конечным (параклиническим) и, особенно, суррогатным точкам отмечалось заметное выравнивание затрат на единицу эффективности.

Так, во 2-й группе больных, получавших самое дорогое лечение периндоприлом и карведилолом, затраты на 1 случай уменьшения частоты стенокардии, улучшения показателей велоэргометрической пробы, холтеровского мониторирования, систолической и диастолической функции ЛЖ лишь в 2,71-3,65 раза превышали соответствующие затраты в контрольной группе (вместо 14-кратного превышения общей стоимости лечения). В 1-й группе больных, лечившихся периндоприлом и атенололом, затраты на единицу эффективности практически не отличались от таковых, рассчитанных для группы контроля (соотношение – от 1,0 ׃ 1,03 до 1,0 ׃ 1,29).

Значительное выравнивание затрат на единицу эффективности наблюдалось и при расчете СЕR по наиболее универсальному «жесткому» критерию – 3-й комбинированной конечной точке, которая отражала отсутствие в течение 2-х лет наблюдения всех серьезных неблагоприятных признаков заболевания и его осложнений, а именно: летального исхода болезни, повторных ИМ и НС и признаков сердечной недостаточности II-IV ФК. Стоимость 1 случая такого благоприятного варианта течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-Q-ИМ» составила в контрольной группе 9 460 руб., в 1-й группе (периндоприл + атенолол) – 19 718 руб. и во 2-й группе (периндоприл + карведилол) – 49 979 руб. Соотношение показателей «затраты-эффективность» по данному критерию в трех группах больных было следующим: 1,00 ׃ 2,08 ׃ 5,30.

Анализ показателей приращения эффективности затрат (СЕRincr.). Расчет показателей приращения эффективности затрат (инкрементных или маржинальных показателей - СЕRincr.) позволил оценить, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании двух современных более эффективных, но и более дорогих медицинских технологий, использованных для лечения больных 1-й и 2-й групп.

Было показано, что двухгодичное лечение периндоприлом и атенололом больных 1-й группы сохраняет 100 пациентам, перенесшим «не-Q-ИМ», 9,2 года жизни (по сравнению с контрольной группой), а лечение периндоприлом и карведилолом больных 2-й группы - 11,6 лет жизни. При сравнении с контрольной группой для достижения 1 добавленного года жизни при первом способе лечения (периндоприл + атенолол) в течение 2-х лет необходимы дополнительные вложения в размере 99 641 руб. на 100 пациентов, а при втором методе (периндоприл, карведилол, аспирин) –311 395 руб. на 100 пациентов. Дополнительные вложения на двухгодичное лечение 1 пациента составят, соответственно, всего 996 руб. 46 коп. и 3 113 руб. 95 коп.

Дополнительная стоимость 1 добавленного случая благоприятного течения заболевания по другим «жестким» критериям (отсутствие повторных ИМ или НС, признаков ХСН II-IV ФК, отсутствие достижения 1-й, 2-й и 3-й комбинированных конечных точек) оказалась еще более низкой и колебалась от 71 062 руб. до 29 287 руб. для 1-й группы и от 181 517 руб. до 74 325 руб. – для 2-й группы (в пересчете на 100 пролеченных пациентов). Наиболее низкими оказались дополнительные затраты на достижение 1 добавленного случая заболевания по критерию «отсутствие достижения 3-й комбинированной конечной точки», которые составили всего 29 287 руб. для 1-й методики лечения и 74 325 руб. – для 2-й методики лечения (в расчете на 100 пролеченных больных).

Еще более низкими оказались дополнительные вложения на обеспечение 1 случая улучшения по «мягким» критериям, основанным на оценке частоты приступов стенокардии и улучшении показателей велоэргометрического теста, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и результатов эхокардиографического исследования. Здесь среднегодовые дополнительные затраты на достижение 1 случая положительной динамики частоты стенокардии и результатов инструментальных методов исследования колебались от 9 411 руб. до 7 821 руб. для больных 1-й группы и от 33 575 руб. до 24 080 руб. - для больных 2-й группы (расчет на 100 пролеченных пациентов).

Таким образом, внедрение в клиническую практику обоих современных способов лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», с включением в терапию периндоприла и карведилола является вполне оправданным не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Весьма важным в практическом отношении представлялось клинико-экономическое обоснование целесообразности длительного применения 2-го способа лекарственной терапии больных, перенесших «не-Q-ИМ», в состав которого, помимо периндоприла, включен прием высокоэффективного неселективного блокатора α1-, β1-2-адренорецепторов карведилола (дилатренда). Общая стоимость такого лечения в 3,26 раза превышала стоимость терапии периндоприлом и атенололом больных 1-й группы, хотя клиническая эффективность такого способа по многим параметрам существенно выше.

Было показано, что для достижения 1 добавленного года жизни больным 2-й группы необходимы дополнительные вложения в размере 1 123 117 руб. на 100 пациентов или 11 231 руб. 17 коп. (440,44 долл. США) в расчете на 1 пациента. Согласно международным критериям приемлемости (ВОЗ? 2001) новых медицинских технологий, такая величина дополнительных затрат на один добавленный год жизни является затратно-эффективной, и длительное лечение больных, перенесших «не-Q-ИМ», с использованием современных высокоэффективных ЛС – периндоприла и карведилола – является вполне оправданным и предпочтительным не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

Анализ двухгодичной динамики показателей приращения эффективности затрат, рассчитанных для пациентов 2-й группы по «жестким» критериям, показал, что в течение первого года лечения дополнительные затраты на добавленную единицу эффективности были максимальными и колебались от 709 337 руб. до 204 203 руб. на 100 пациентов. Однако на протяжении второго года лечения показатели СЕRincr. уменьшались в 1,5-2,5 раза по сравнению с первым годом лечения, что указывало на постепенное увеличение эффективности лечения карведилолом и периндоприлом, достигавшей максимума к концу второго года лечения. Это указывает на необходимость продолжения такого лечения не менее 2-х лет после перенесенного инфаркта.

Оценка эффективности и экономичности различных способов лечения в зависимости от степени риска неблагоприятного течения постинфарктного периода.

При сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕR), рассчитанных отдельно для пациентов с высоким и низким риском неблагоприятного течения постинфарктного периода по критерию «отсутствие достижения 3-й комбинированной конечной точки» было показано, что лечение тяжелых в прогностическом отношении больных относительно дорогими лекарственными препаратами (периндоприлом и карведилолом) является не только клинически более эффективным, но и почти столь же экономичным, что и лечение периндоприлом и атенололом. Стоимость 1 случая положительного эффекта по данному критерию в 1-й группе составила 47 718 руб., а во 2-й группе – 50 564 руб. Лечение больных с относительно низким риском неблагоприятного течения заболевания периндоприлом и карведилолом более затратно (СЕR – 52 617 руб.), чем терапия периндоприлом (СЕR – 15 513 руб.), хотя клинически несколько более эффективно.

Выводы

1.  «Естественное» течение ИБС у больных контрольной группы, перенесших «не-Q-ИМ» и не получавших по разным причинам адекватной терапии ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами, характеризуется относительно высокой частотой летальных исходов (17,1% за 2 года наблюдения), повторных ИМ и нестабильной стенокардии (36,5%), прогрессированием ХСН, ухудшением результатов велоэргометрического теста, холтеровского мониторирования ЭКГ и показателей ЭхоКГ, свидетельствующими об относительно быстром ухудшении коронарного кровотока, снижении коронарного резерва и формировании умеренной систолической и выраженной диастолической дисфункции левого желудочка.

2.  К числу наиболее значимых в прогностическом отношении факторов риска (ФР), определяющих неблагоприятное течение ИБС в отдаленном периоде «не-Q-ИМ» (летальный исход или/и повторный ИМ или НС или/и прогрессирование ХСН), относятся: возраст больных старше 70 лет, наличие до возникновения ИМ стенокардии ФК III-IV или ХСН II-IV ФК, возникновение ранней постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности в остром или подостром периодах ИМ, а также сохранение к моменту выписки из стационара эпизодов длительной (более 22 мин в сутки) болевой или безболевой ишемии миокарда (по данным ХМ), снижения пороговой мощности нагрузки меньше 100 Вт или ФВлж меньше 45%. При наличии 2-х и более перечисленных ФР неблагоприятное течение постинфарктного периода наблюдается у пациентов контрольной группы в 100% случаев, а при их отсутствии – только в 53,8% (р <0,001).

3. Длительное (на протяжении 2-х послеинфарктных лет) лечение больных, перенесших «не-Q-ИМ», вазодилатирующим адреноблокатором карведилолом и/или ингибитором АПФ периндоприлом оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного и ишемического ремоделирования ЛЖ и отдаленные исходы заболевания, замедляя и приостанавливая процесс дальнейшего увеличения массы миокарда ЛЖ, расширение полости и снижение систолической и диастолической функции желудочка, а также в 1,5-2,1 раза (по сравнению с контрольной группой) уменьшает летальность, частоту повторных ИМ и нестабильной стенокардии и замедляет прогрессирование сердечной недостаточности, достоверно улучшая показатели велоэргометрического теста, ЭхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ.

4. При наличии перечисленных выше ФР частота неблагоприятного течения постинфарктного периода у больных 1-й группы, получавших лечение периндоприлом в сочетании с β1-адреноблокатором атенололом, снижается по сравнению с группой контроля на 25,0%, а у пациентов 2-й группы, лечившихся периндоприлом в сочетании с неселективным адреноблокатором карведилолом, – на 76,9% (р <0,01). При отсутствии у больных ФР обе методики длительной терапии оказываются одинаково эффективными и снижают частоту неблагоприятного течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде (по сравнению с контрольной группой) на 30,7% и 32,1% соответственно (р >0,1). Следовательно, длительная терапия больных, перенесших «не-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом наиболее показана у пациентов, имеющих 2 и более неблагоприятных факторов, примерно в 2 раза повышающих риск летального исхода, повторных нарушений коронарного кровотока и прогрессирования ХСН.

5. Средние затраты на амбулаторное двухгодичное лечение одного пациента 1-й основной группы (11 929,47 руб.) и одного пациента 2-й основной группы (38 884,29 руб.) в 4,3-14,1 раз превышают общие затраты на лечение одного больного контрольной группы (2 762,46 руб.) (соотношение – 1,0 ׃ 4,3 ׃ 14,1). Однако при сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕR) по конечным (параклиническим) и, особенно, суррогатным точкам отмечается значительное выравнивание затрат на единицу эффективности. Соотношение СЕR, рассчитанных для больных контрольной, 1-й и 2-й групп по наиболее информативным «жестким» критериям составило 1,00 ׃ 2,08 ׃ 5,30, а по суррогатным критериям – 1,00 ׃ 1,13 ׃ 3,02.

6. Двухгодичное лечение периндоприлом больных 1-й группы сохраняет 100 пациентам, перенесшим «не-Q-ИМ», 9,2 года жизни (по сравнению с контрольной группой), а лечение периндоприлом и карведилолом больных 2-й группы - 11,6 лет жизни. При сравнении с контрольной группой показателя приращения эффективности затрат показано, что для достижения 1 добавленного года жизни при первом способе лечения (периндоприл + атенолол) в течение 2-х лет необходимы дополнительные вложения в размере 99 641 руб., а при втором методе (периндоприл + карведилол) – 311 395 руб. на 100 пациентов.

7. При оценке экономической обоснованности лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», периндоприлом в сочетании с карведилолом (по сравнению с лечением периндоприлом и атенололом) показано, что для достижения 1 добавленного года жизни больным 2-й группы необходимы дополнительные вложения в размере 1 123 117 руб. на 100 пациентов или 11 231 руб. 17 коп. (440,44 долл. США) в расчете на 1 пациента. Согласно международным критериям приемлемости (ВОЗ) новых медицинских технологий, такая величина дополнительных затрат на один добавленный год жизни является затратно-эффективной, и длительное лечение больных, перенесших «не-Q-ИМ», с использованием периндоприла и карведилола является вполне оправданным и предпочтительным не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

8. При сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕR), рассчитанных отдельно для пациентов с высоким и низким риском неблагоприятного течения постинфарктного периода по критерию «отсутствие достижения 3-й комбинированной конечной точки» показано, что лечение тяжелых в прогностическом отношении больных относительно дорогими лекарственными препаратами (периндоприлом и карведилолом) является не только клинически более эффективным, но и почти столь же экономичным, поскольку стоимость 1 случая положительного эффекта по данному критерию в 1-й группе составила 47 718 руб., а во 2-й группе – 50 564 руб. Лечение больных с относительно низким риском неблагоприятного течения заболевания периндоприлом и карведилолом более затратно (СЕR – 52 617 руб.), чем терапия периндоприлом и атенололом (СЕR – 15 513 руб.), хотя клинически несколько более эффективно.

Практические рекомендации

1.  У больных, перенесших «не-Q-ИМ», с целью уточнения индивидуальных особенностей течения отдаленного постинфарктного периода и выраженности структурно-функциональных изменений сердечной мышцы и коронарного кровотока на протяжении 1–2-х лет после инфаркта показано динамическое наблюдение и комплексное инструментальное обследование, включающее регистрацию эхокардиограмм, функциональные нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2.  Комлексное лечение больных, перенесших «не-Q-ИМ», должно включать (при отсутствии противопоказаний) либо прием вазодилатирующего β-адреноблокатора карведилола и ингибитора АПФ периндоприла (наиболее эффективное, но более расходоемкое лечение) или периндоприла и атенолола (менее эффективная, но более дешевая методика), длительное применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.

3.  При выборе одной из современных альтернативных методик длительного консервативного лечения больных, перенесших «не-Q-ИМ», целесообразно оценить по разработанному нами алгоритму наличие или отсутствие у больных прогностически неблагоприятных факторов риска, существенно отягощающих течение ИБС в отдаленном постинфарктном периоде. У пациентов с высоким риском дальнейшего неблагоприятного течения заболевания показано безусловное назначение длительной терапии периндоприлом и карведилолом, которая в этих случаях является наиболее эффективной и экономичной. При относительно низком риске неблагоприятного течения заболевания допустимо лечение периндоприлом и атенололом, которое в этих случаях является более экономичным, хотя и несколько менее эффективным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. , Каллаева, А. Н., , Абдуллаев и др. Роль эднита, периндоприла и карведилола в профилактике ремоделирования сердца в постинфарктном периоде. // В кн: Российская кардиология: от центра к регионам. Материалы Конгресса кардиологов г. Томск, 2006 г. – С. 105.

2. , , Мошкова эффективность длительного амбулаторного лечения периндоприлом, карведилолом и клопидогрелем больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильную стенокардию // Юбилейный сборник, посвященный 100-летию ЦКБ МП, 2006. – С. 26–28.

3. , , Абрамов -экономический анализ современных методов диагностики и лечения ИБС // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, май 2007 г.). – С. 67.

4. Абрамов -экономический анализ длительного медикаментозного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // Ж. Проблемы управления здравоохранением, 2007. – № 4. – С. 82–88.

5. , , Абрамов аспекты сохранения здоровья лиц медико-социального риска // Ж. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2007. – № 1. – С. 33–37.

6. , , . Клинико-экономическое обоснование длительной дифференцированной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным α1-, β1,2-блокатором адренорецепторов карведилолом. // Ж. Экономика здравоохранения, 2007. – № 5. – С. 74–79.