Гидрогелевые раневые покрытия в лечении венозных трофических язв (стр. 2 )

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 82 иностранных источника. Работа изложена на 123 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 35 рисунками, 4 клиническими примерами.

Внедрение в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 1 им. , ГКБ № 13, ГКБ № 61, Центральной клинической больницы Московского Патриархата г. Москвы.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1.  Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей наряду с изучением клинической симптоматики необходима динамическая рН-метрия, дополненная цитологией раневой поверхности.

2.  Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, которые требуют коррекции. Она возможна с помощью отечественного гидрогелевого раневого покрытия Гелепран с заданным рН среды в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.

3.  Применение гидрогелей поддерживает язвенную поверхность во влажном состоянии, способствуя тем самым регрессу клинических симптомов и закрытию венозных язв.

4.  Дополнительное включение лекарственных компонентов в гидрогелевое раневое покрытие позволяет расширить диапазон его применения в различных клинических ситуациях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты обследования 426 лиц, среди которых 38 здоровых добровольцев и 388 больных - с различными стадиями ХВН, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии имени на базе хирургических отделений и консультативно-диагностического флебологического центра 1-й Градской больницы им. .

У 136 пациентов имелись трофические язвы на фоне варикозной (66,2%) и посттромбофлебитической (33,8%) болезни нижних конечностей, которым проводилось местное лечение в течение 1-2 месяцев. Преобладали женщины -79 (58,0%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Длительность существования язв была различной: от 1 месяца до 8 лет (в среднем 11,1 ± 1,9 месяцев). У 73 (53,7%) больных язва образовалась впервые, у 63 (46,3%) - рецидивировала.

Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 80,7 см2 (рис.2). Средняя площадь язвенного дефекта составила - 10,31±2,0 см2.

Рисунок 2. Площадь трофических язв

Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались гипертоническая болезнь (45,6%) и ишемическая болезнь сердца (19,1%), у 22,1% больных сопутствующие заболевания не выявлены.

290 пациентам нами была выполнена рН-метрия (среди которых 10 больным проводилось местное лечение в течение 10 дней отечественным гидрогелевым раневым покрытием Гелепран с заданным рН), они будут подробно описаны в разделе: "Значение кислотности язвенной поверхности для процесса заживления".

Методы обследования

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее анализ жалоб (тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги) и анамнеза, клиническую оценку состояния язвы и степени изменения периульцерозных тканей. Динамику раневого процесса определяли по визуальному состоянию трофической язвы и окружающих ее кожных покровов при помощи специальных бальных шкал.

Степень выраженности дискомфорта, удобство применения и атравматичность перевязок оценивали сами больные.

Для количественной динамики заживления трофической язвы использовали метод компьютерной планиметрии.

С целью верификации характера и объема поражения периферического сосудистого русла всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

Оценку течения раневого процесса, а также адекватность лечебных мероприятий проводили при помощи цитологического исследования.

Бактериологическое исследование отделяемого язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «СRYSТАL» (Becton Dickinson, USA). Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона (Pronadisa, Испания) дискодиффузионным методом.

Для измерения рН кожи и язв использовали портативный рН-метр-милливольтметр рН-410 «НПКФ АКВИЛОН» (Москва). У пациентов с трофическими язвами исследование проводили в трех точках: собственно поверхности язвы, трофически измененной и неизмененной кожи. У здоровых добровольцев и пациентов без трофических язв рН измеряли в двух точках: на передней поверхности средней трети голени и в области медиальной лодыжки, то есть в месте наиболее частой локализации венозных язв. Специальной подготовки кожи к исследованию не проводили. Избыток экссудата предварительно удаляли сухой марлевой салфеткой.

Обобщенные данные по проведенным исследованиям представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характер и количество обследований

Вид исследования	Количество исследований
Клинический осмотр, анкетирование	1604
Ультразвуковое ангиосканирование	436
рН-метрия	320
Бактериология отделяемого язв	272
Цитологическое исследование	361
Компьютерная планиметрия	816
ИТОГО	3809

Методы лечения

Все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтов или специального трикотажа и системную фармакотерапию венотониками (микронизированный диосмин по 1000 мг в сутки в течение 2-х месяцев), соблюдали диету с большим содержанием белка и витаминов, с ограничением соли. Из пищевого рациона пациенты исключали цитрусовые, рыбу, яйца и другие продукты-аллергены.

В зависимости от местного лечения трофических язв все больные были разделены на три клинические группы:

первая группа (n=70) - лечение проводили при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран;

вторая группа (n=30) - в качестве местной терапии применяли гидрогели зарубежного производства: Комфил Пурилон Гель («Coloplast», Дания); Гелевые повязки Супрасорб G (Lohman Rauscher, Австрия);

третья группа (контрольная) (n=36) - для лечения этих больных использовали традиционный метод: влажно-высыхающие марлевые повязки с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, метилурациловая) и растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, фурациллин).

Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно. Предварительно трофическую язву санировали растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода), периульцерозные ткани обрабатывали 3% борным спиртом или увлажняющим кремом. Затем на язву накладывали марлевую повязку с одной из перечисленных мазей или антисептическим раствором.

Результаты и обсуждение

Результаты применения отечественного гидрогелевого покрытия Гелепран

Отечественное гидрогелевое покрытие Гелепран - представляет собой формоустойчивую гелевую аппликацию на основе поли-N-винилпирролидона. Выпускается в трех разновидностях: с мирамистином, лидокаином и без лекарственных компонентов

Нами изучено его влияние на течение раневого процесса у 70 пациентов с открытыми венозными трофическими язвами в сравнении со стандартной терапией в течение двух месяцев. Средний возраст пациентов, у которых в качестве местного лечения применялось гидрогелевое покрытие составил 58,46±2,62, стандартной терапии - 56,42±4,3 лет. Длительность язвенного анамнеза в обеих группах - 10,1±2,13 месяцев, площадь язвенного дефекта в основной группе - 10,71± 3,36 см2, в контрольной - 10,31±3,49 см2. Лечение проводили в течение 2-х месяцев.

Выбор повязки зависел от клинической ситуации. При наличии на язвенной поверхности наложений фибрина или струпа, а также при местной воспалительной реакции в виде целлюлита применяли покрытие с мирамистином. В случае выраженного болевого синдрома - с лидокаином. После полного очищения язвы, купирования явлений целлюлита, при наличии хороших грануляций, выраженной краевой эпителизации, а так же при повышенной чувствительности к мирамистину использовали Гелепран без лекарственного наполнителя.

Раневое покрытие накладывали на язву таким образом, чтобы его края на 1-2 см выходили за границы язвы (для этого при помощи ножниц вырезался необходимый по площади фрагмент). Поверх него накладывалась стерильная марлевая салфетка, и повязка фиксировалась марлевым или трубчатым бинтом с последующим наложением однослойного компрессионного бандажа эластическими бинтами средней степени растяжимости. Перевязки выполнялись один раз в сутки.

Оценку эффективности лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольных визитов путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее планиметрии, бактериологического и цитологического исследований (в начале и конце терапии), с учетом клиники (степени выраженности болевого синдрома, удобства применения).

Исследование закончили 104 больных (двое выбыли досрочно). В результате проведенного лечения через 2 месяца в основной группе, в которой применялся Гелепран, зажили 32 (47,1%) язвы, причем 9 (13,2%) из них в течение первого месяца. При использовании стандартной терапии заживление наступило у 10 (27,8%) пациентов (таблица 2).

Среди незаживших язв, в обеих группах также отмечена положительная динамика, в виде очищения язвенной поверхности, активизации процессов грануляции и эпителизации. Однако, к концу 2-го месяца у всех пациентов, лечившихся Гелепраном, язвы были полностью выполнены сочной грануляционной тканью, в контрольной группе – у 64,0% больных. До начала лечения практически у 40,0 % больных эпителизация отсутствовала. Через 2 месяца полная эпителизация отмечена в 47,1% и 27,8%, выраженная краевая в 52,9% и 66,7% случаев (в основной и контрольной группах соответственно).