Общество с ограниченной ответственностью 105118 г. Москва, проспект Буденного, корп.2

«Глазная клиника доктора Беликовой» тел. + 7 (495) 366-43-83 www. belikova. net

_______________________________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие пациента

на хирургическое лечение катаракты

Я _____________________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ, после проведения обследования и консультации с врачом:

1.  По своей инициативе, добровольно соглашаюсь на операцию по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на _________ глазу

2.  Содержание и результат операции, возможные опасности и осложнения (вплоть до потери зрения), а также возможные альтернативных методов лечения мне полностью объяснены Врачом, я их полностью понял(а).

3.  Я проинформирован(а) о возможности получения аналогичной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях на бесплатной основе.

4.  Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и (или) общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь может, может ухудшить результаты лечения (вплоть до потери зрения), увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать повторных операций.

5.  Для послеоперационного периода характерны следующие явления:

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

·  болевые ощущения, покраснение, чувство инородного тела в глазу, слезотечение;

·  процессы заживления протекают индивидуально, острота зрения улучшается постепенно: может развиться отек роговицы, который проходит индивидуально, иногда до 1 месяца; возможен подъем внутриглазного давления;

·  возникновение осложнений (вплоть до потери зрения) полностью исключить нельзя;

·  возможны дополнительные хирургические вмешательства и лечение (без дополнительной оплаты, если это не оговорено заранее);

·  в зависимости от типа операции швов может не быть вообще или они снимаются по показаниям через 2-3 месяца.

6.  Я понимаю, что результаты операции зависят от различных причин, не всегда доступных точному прогнозированию, в том числе связаны с общим состоянием организма.

7.  Я понимаю, что функциональные результаты операции будут также зависеть от состояния сетчатки и зрительного зрения, и не всегда с вязаны с техникой хирургии.

8.  Так как искусственный хрусталик является своего рода «протезом» и не обладает всеми свойствами естественного, то через 1-3 недели после операции при необходимости выписываются очки для близи или дали.

9.  После операции может наблюдаться уплотнение капсулы хрусталика (вторичная катаракта). В этом случае через 2-3 месяца проводится лечение лазером (амбулаторно, без дополнительной оплаты).

10.  Я обязуюсь строго соблюдать и выполнять все назначения и рекомендации врача, являться на контрольные осмотры.

11.  Я удостоверяю, что ознакомился(ась) с приведенной выше информацией, что представленные объяснения меня полностью удовлетворяют, и что Я полностью понимаю назначение данного документа и подтверждаю свое согласие на операцию.

г. Москва «_____» ____________201__г. Подпись___________________