Методические рекомендации для самостоятельной работы тудентов. при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

Анамнез заболевания. Нужно расспросить пациентку о начале заболевания, о том, где и сколько времени она лечилась, медикаменты принимала, выяснить причины, которые привели к данному заболеванию (травма, физическое перенапряжение, половой акт, переохлаждения, перенесенные роды или аборт), а также первые проявления болезни. Если заболевание хроническое, необходимо уточнить, когда было последнее обострение.

Анамнез жизни.

 Наследственность. Данные о родителях (здоровье и болезни родителей, причина их смерти), братьев и сестер, мужа. Необходимо выяснить, были ли у близких родственников случаи заболевания туберкулезом, сифилисом, психические болезни, злокачественные опухоли и др. При оценке полученных данных следует учитывать возможность наследственной предрасположенности к заболеванию.
 Детство. Необходимо выяснить условия, в которых жила девушка с раннего возраста, характер питания и общий ее развитие.
 Перенесенные заболевания. Важное значение для определения характера гинекологического заболевания имеют данные о перенесенных соматические болезни, их течение, оперативные вмешательства по поводу акушерско - гинекологической и экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется инфекционным болезням, на которые женщина болела в детстве или в период полового созревания (корь, скарлатина, паротит, дифтерия, грипп). Они негативно влияют на процесс становления центров, регулирующих функции репродуктивной системы, вызывают расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, которые женщина должна в зрелом возрасте, особенно с затяжным и рецидивирующим течением (хронический тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпесинфекции, хронические инфекции), могут вызвать изменение функции яичников, нарушения менструальной функции.
 Важно знать об оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, травмы.
 Особое значение имеет аллергологический анамнез, а также вредные привычки женщины (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания).
 Специальный гинекологический анамнез включает в себя половую, секреторную, репродуктивную и менструальную функции женщины.
 Гинекологическое исследование. Все методы гинекологического исследования разделяют на основные и дополнительные.
 

К основным методам исследования гинекологических больных относятся:
 1. Осмотр наружных половых органов.
 2. Осмотр с помощью зеркал.
 3. Влагалищное исследование.
 4. Двуручное влагалищное исследование (вагинально - абдоминальное, ректально - абдоминальное).
К дополнительным методам исследования гинекологических больных относятся:
 I. Инструментальные:
 1. Зондирование матки.
 2. Фракционное выскабливание слизистой оболочки матки.
 3. Биопсия.
 4. Пункция заднего свода.
 II. Эндоскопические:
 1. Кольпоскопия.
 2. Лапароскопия.
 3. Гистероскопия.
III. Аппаратные методы (УЗИ надпочечников, матки и придатков, компьютерная томография).
IV. Рентгенологические методы исследования (Rö турецкого седла, гистеросальпингография).
 V. Гормональное исследование (гормоны крови, тесты функциональной диагностики).

Основные методы исследования.
 Исследования гинекологической больной проводится после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполненного кишечника в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Исследование проводят в стерильных перчатках.
 Осмотр наружных половых органов.  Осмотр наружных половых органов начинают с лобка. Обращают внимание на его форму, состояние подкожного жирового слоя, характер оволосения (женский, мужской или смешанный тип). Одновременно осматривают внутреннюю поверхность бедер, обращая внимание на гиперемию, пигментацию, экзему, кондиломы и варикозное расширение вен. Потом осматривают большие и малые половые губы - их величину, пигментацию, наличие отека, опухолей, язв, варикоза. Обращают внимание на степень замыкания половой щели, предлагают женщине потужиться (определяют, есть ли опущение или выпадение стенок влагалища и матки.) Оценивают состояние промежности - наличие старых разрывов, рубцов. Далее проводят осмотр анального отверстия с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки).
 Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки. Проводят осмотр клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, внутренней поверхности малых и больших половых губ, девственной плевы. Одновременно обнаруживают признаки инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). После завершения осмотра наружных половых органов проводят осмотр зеркалами.
 Осмотр зеркалами.
 Исследование с помощью зеркал проводят после осмотра наружных половых органов. Для этого используют вагинальные зеркала ложкообразный зеркало Симса с подъемником, двустворчатое зеркало Куско. Определяют состояние слизистой оболочки стенок влагалища, цвет, наличие язв, опухолей, разрастаний, характер выделений, своды и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая, форма наружного зева - круглая, щелевидная, различные патологические состояния - старые разрывы, эрозии, эпителиальные дисплазии, эндометриоз).
 Влагалищное исследование.
 По окончании осмотра зеркалами проводят влагалищное исследование. Его проводят с помощью введенных в вагину пальцев, двумя руками. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы, средний и указательный палец правой руки вводят во влагалище, оценивают чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость ее стенок, состояние слизистой оболочки, наличие опухолей, перегородки.
 Далее исследуют влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму, величину, форму наружного зева, наличие рубцов, разрывов после родов, опухолей.

Вагинально - абдоминальное исследование.
 Затем проводят двуручное (бимануальное) комбинированное вагинально - абдоминальное исследование. Это основное гинекологическое исследование, поскольку позволяет оценить положение, величину, форму матки, определить состояние приложений, тазовой брюшины и клетчатки
При бимануальном обследовании ткани и органы пальпируют НЕ кончиками пальцев, а, по возможности, всей поверхностью пальцев.
 Бимануальное обследование - это продолжение вагинального обследования. При этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (внешняя) - над лоном.
 Исследование начинают с матки. В норме матка расположена по средней линии малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца.
 Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в передне - заднем направлении, поверхность ее ровная.
 При осмотре матка безболезненная, подвижная во всех направлениях, ее консистенция в норме тугоэластической.
 После обследования матки пальпируют Придатки (яичники и маточные трубы). В норме они не пальпируются. Трубы, связки, клетчатка в норме не определяются.
 Ректально - абдоминальное обследование.
 Если осмотр через влагалище невозможно (у девушек, при атрезии влагалища, опухолевых образованиях), проводят ректальное комбинированное исследования.
 Исследование проводят на гинекологическом кресле в резиновой стерильной перчатки, которая смазана вазелином. Предварительно нужно назначить очистительную клизму.
 Комбинированное ректально - вагинально - абдоминальное обследование проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища или прямой кишке. Для этого во влагалище вводят указательный палец, в прямую кишку - средний палец правой руки, а левой рукой пальпируют тазовые органы через брюшную стенку. В настоящее время обследуют всех женщин для исключения рака прямой кишки.
Дополнительные методы исследования используют для уточнения диагноза гинекологических больных, особенно женщин, которые проходят профилактические осмотры.

Инструментальные методы исследования
В гинекологической практике чаще всего используют следующие инструменты: ложкообразные зеркала, двустворчатые зеркала, подъемники, пулевые щипцы, зонды, кюретки, расширители Гегара.
 
 Исследования с помощью пулевых щипцов помогает определить происхождение опухоли - из матки или придатков.
Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пинцет, пулевые щипцы.
 Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают 70 % этиловым спиртом, захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу (при необходимости другими щипцами захватывают заднюю губу), зеркала вынимают. Проводят бимануальное исследование, левой рукой через брюшную стенку смещают опухоль вверх, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки щипцы смещаются больше, чем при опухоли придатков.
 Можно использовать другой прием. Правой рукой проводят бимануальное исследование, а левой через переднюю брюшную стенку смещают опухоль вверх. Одновременно помощник оттягивает вниз пулевые щипцы. При этом ножка опухоли натягивается и становится доступной для пальпации.
 Зондирование матки проводят для определения проходимости цервикального канала, положение и направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок матки. Его используют не только с диагностической целью, но и перед некоторыми операциями (выскабливание стенок полости матки, ампутация шейки матки и др.). Применяют следующие инструменты: ложкообразный зеркало, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. Зонд - металлический гибкий инструмент длиной 20-30 см. На одном его конце утолщение в виде пуговицы, другой конец сделано в виде плоской рукоятки. На поверхности зонда является сантиметровые деления.
 Зондирование проводят только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.
 Шейку матки обнажают зеркалами, протирают спиртом, захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами, вынимают подъемник, подтягивают шейку ко входу во влагалище, выпрямляют цервикальный канал. Зонд осторожно вводят сначала в канал шейки матки (у перешейка матки ощущается небольшое сопротивление), далее без применения силы - в полость до дна матки. При этом по шкале зонда определяют длину полости матки. Направление движения зонда определяет положение матки: в положении anterflexio зонд направляется кпереди, в положении retroflexio - кзади. Скользя по всем стенкам матки, определяют форму полости матки, наличие в ней опухолей, перегородок, полипов.
 При зондировании могут возникнуть следующие осложнения: перфорация матки, кровотечение, инфицирование.
 Противопоказаниями к зондированию матки являются острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, подозрение на маточную и внематочную беременность, наличие опухоли на шейке матки