Методические рекомендации для самостоятельной работы тудентов. при подготовке к практическому занятию (стр. 5 )

Для взятия любого мазка нужно иметь: • влагалищные зеркала;
• ложечку Фолькмана;
• пинцет;
• предметное стекло;
• ватный шарик;
• раствор антисептика;
• бланк направления в лабораторию.

Подготовка больного.
• Положить больного гинекологическое кресло.
• Провести туалет наружных половых органов.
• Ввести гинекологическое зеркало во влагалище, вывести шейку матки в зеркалах.

Онкоцитологическое исследование проводят с целью ранней диагностики онкологических заболеваний.

Техника взятия мазка на Онкоцитологическое исследование: • Осторожно ватным шариком, зажатым в пинцете, снять остатки слизи из шейки матки;
• материал для исследования берут из переднебоковой свода влагалища гинекологическим шпателем, а также щеткой или желобоватым зондом нужно сделать соскоб эпителия из цервикального канала;
• нанести на предметное стекло;
• вынуть зеркало;
• написать направление в лабораторию.
Массовое цитологическое обследование дает возможность выделить контингент женщин, которые требуют более детального обследования (биопсия, диагностическое выскабливание).

Различают 6 типов мазков:
I тип - неизмененный эпителий
IIа тип - воспалительный процесс
IIб тип - пролиферация, метаплазия
IIIа тип - слабая умеренная дисплазия на фоне доброкачественных проявлений
IIIб тип - выраженная дисплазия плоского эпителия на фоне доброкачествен -
ных процессов
IV тип - подозрение на малигнизации, возможно внутриэпителиаль -
ный рак.
V тип - рак
VI тип - мазок неинформативен (материал взят неправильно).

Бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого дает возможность определить степень чистоты, микробную флору влагалища. Этот метод позволяет диагностировать воспалительный процесс.

Бактериологическое исследование: проводят с целью выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Материал для исследования может быть содержание цервикального канала, влагалища, уретры, пунктат. Этот материал сразу же после получения следует направить в бактериологическую лабораторию. В направлении необходимо указать дату и время, когда взят материал.

Техника взятия мазка на UVC: • взять материал из уретры;
• ввести во влагалище гинекологическое зеркало. Гинекологическим пинцетом или шпателем взять часть выделений из заднего свода влагалища и штрихоподобными движениями нанести на стекло;
• взять материал из цервикального канала (щеточкой Браша)
• вынуть зеркало из влагалища;
• написать направление в лабораторию.

Давая оценку мазке, лаборант определяет количество эпителиальных клеток, лейкоцитов, палочки Додерлейна.

Согласно характера мазка различают 4 степени чистоты влагалища:
I ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в большом количестве. Другая флора и лейкоциты - отсутствуют.
II ст. - Клетки плоского эпителия - единичные. Палочки Додерлейна - в значительном количестве. Лейкоциты - единичные. Сапрофиты в небольшом количестве.
III ст. - Клетки плоского эпителия - в значительном количестве. Палочки Додерлейна - единичные или отсутствуют. Лейкоциты - в значительном количестве. Коков флора -в значительном количестве.
IV ст. - Палочки Додерлейна - отсутствуют. Лейкоциты - в значительном количестве. Коки - в значительном количестве. Наличие специфического возбудителя - трихомонады, гонококки.

Мазок на наличие гонореи.
Материал берут из цервикального канала: из уретры, из прямой кишки.

Мазок на гормональное зеркало.
Материал берут легким прикосновением инструмента с верхней трети боковых сводов не ранее, чем через 2-3 дня после прекращения любых манипуляций во влагалище. Полученное содержимое наносят на предметное стекло. В направлении указывают возраст женщины, срок беременности. Этот метод можно использовать для диагностики угрозы прерывания беременности, нарушения менструального цикла.

Определение гормонов в крови

I.  I. Эстрадиол (пг/мл): Фолликулярная фаза: 12,5 - 166,0
Овуляционный фаза: 85,8 - 498,0
Лютеиновая фаза: 43,8 - 211,0
Пост менопауза: до 54, 7
беременность:
I триместр: 215,0 - 4300,0
II триместр: 800,0 - 5760,0
III триместр: 1810,0 - 13900,0

II. 
II. ФСГ (мМЕ/мл): Фолликулярная фаза: 3,5 - 12,5
Овуляционный фаза: 4,7 - 21,5
Лютеиновая фаза: 1,7 - 7,7
Пост менопауза: 25,8 - 134,8

III. 
III. ЛГ (мМЕ/мл):
Фолликулярная фаза: 2,4 - 12,6
Овуляционный фаза: 14,0 - 95,6
Лютеиновая фаза: 1,0 - 11,4
Пост менопауза: 7,7 - 58,5
IV. Прогестерон (нг/мл):

IV. 
Фолликулярная фаза: 0,2 - 1,5
Овуляционный фаза: 0,8 - 3,0
Лютеиновая фаза: 1,7 - 27,0
Пост менопауза: 0,1 - 0,8
беременность:
I триместр: 11,2 - 90,0
II триместр: 25,6 - 89,4
III триместр: 48,4 - 422,5

V. 
V. Пролактин (нг/мл): Женщины: 4,79 - 23,3
беременность:
I триместр: 23,5 - 94,0
II триместр: 94,0 - 282,0
III триместр: 188,0 - 470,0

VI. 
VI. Тестостерон общий (нг/мл): 21 - 50 лет: 0,20 - 1,65
После 50 лет: 0,09 - 1,50

VII. 
VII. Свободный тестостерон (пг/мл):
С нормальным менструальным циклом: 0 - 4,1
Пост менопауза: 0,1 - 1,7

Методы функциональной диагностики: • Свойства слизи шейки матки. Во время менструального цикла благодаря действию эстрогенов и прогестерона свойства шеечной слизи изменяются. Наибольшее её количество секретируется во время овуляции, наименьшее - перед менструацией.
• Симптом " натяжения слизи ".
• Симптом " Зрачка ".
• Симптом " папоротника".
• Измерение базальной температуры.

Тесты функциональной диагностики

1. Симптом зрачка:
Основан на повышении количества слизи в цервикального канале в дни, предшествующие овуляции (эстрогенная насыщенность). С 8-9 дня цикла отверстие цервикального канала начинает расширяться и поэтому появляется прозрачная слизь. До 10-14 дня цикла расширяется, становится черным, блестящим и при освещении напоминает зрачок (положительный симптом зрачка). В последующие дни цикла количество слизи в цервикального канале снова уменьшается, а с 18-19 дня - отверстие закрывается, слизь исчезает, шейка становится сухой (отрицательный симптом зрачка)

2. Симптом натяжения слизи:
Отображает эстрогенную насыщенность организма. На середине цикла натяжение слизи более 6-8 см, дальше во II фазе уменьшается за счет действия прогестерона, который сгущает цервикальную слизь.

3. Базальная температура:
• измеряется ректальным термометром утром, не вставая с постели, в одно и то же время, отдельным градусником в течение 7-10 мин;
• измеряется температура по графику;
• измеряется 2-3 месяца каждый день.
Основан на действии половых гормонов на теплоцентр головного мозга (эстрогены снижают температуру тела, а гестагены повышают температуру тела)
Нормальный менструальный цикл имеет 2 фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 ° соответствует фолликулиновой фазе) и фаза относительной гипертермии (37,2 ° - 37,6 ° - отвечает лютеиновой фазе)
В середине цикла на 12-14 день определяется односуточное еще более заметное снижение температуры, соответствующее максимальной насыщенности организма эстрогенами (наблюдается за день до овуляции).
На следующий день (≈ с 14 дня) начинается вторая термическая фаза, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4 ° -0,8 ° (37,2 ° -37,6 °), температура удерживается с 14 по 25 -26 день цикла и отвечает за насыщение гестагенами.
За 1-2 дня до менструации температура тела вновь снижается до 37 и ниже за счет гормональной недостаточности в конце цикла.
Диагностическая ценность метода:
1. Определение продолжительности I и II фазы.
2. Определение наличия овуляции.
3. Определение гипопрогестеронемии.
4. При беременности до 12 недель (контроль уровня прогестерона и наличия угрозы самопроизвольного выкидыша).
5. Для контрацепции.

Пробы с гормонами

I. Проба с гестагенами
В течение 6 дней в/м вводят 1% 1 ml прогестерона (или 10 дней таблетированные - дюфастон)
Показания:
• Олигоменорея, аменорея
• Подозрение на маточную форму аменореи

Оценка:
• Проба считается положительной при появлении через 2-4 суток после отмены препарата менструалоподобного кровотечения, что свидетельствует о недостаточности гестагенов.
• Отрицательная проба (менструалоподобная реакция отсутствует) свидетельствует об эстрогенной недостаточности или о маточной форме аменореи).

II. Проба с эстрогенами и гестагенами
Последовательно назначают этинилэстрадиол (микрофолин) в дозе 0,1 мг 10-14 дней, далее прогестерон (как в предыдущей схеме).
Показания:
• Аменорея, олигоменорея
• Подозрение на маточную форму аменореи
Оценка:
• При положительной пробе через 2-4 дня после окончания возникает менструалоподобное кровотечение, что указывает на эстрогенную недостаточность.
• Отрицательная реакция свидетельствует о наличии органических изменений эндометрия или отсутствие матки.

III. Проба с дексаметазоном

Проводится для дифдиагностики надпочечниковой и яичниковой гиперандрогенэмии. Проба основана на способности глюкокортикоидов подавлять секрецию АКТГ передней доли гипофиза, что приводит к уменьшению образования андрогенов корой надпочечников.
Дексаметазон по 0,5 мг 4 раза в сутки. За несколько дней до пробы определяют тестостерон и ДЭА в крови. После двухсуточного приема дексаметазона проводят анализы
Показания:
• Гиперандрогенэмия невыясненного генеза

Оценка:
• Проба положительная, если указанные показатели снижаются на 30 % и более, что свидетельствует о надпочечниковом генезе образования андрогенов.
• Проба отрицательная, если снижение показателей на 25-30 %, что свидетельствует об автономной или овариальной гиперандрогении.
При высоком фоновом уровне андрогенов и отрицательной пробе с дексаметазоном проводят большую дексаметазонового пробу (по 2 мг. 4 раза в сутки в течение 3 дней), далее определяют уровень андрогенов. Наличие отрицательной пробы свидетельствует о вирилизирующей андробластоме надпочечников, которая автономно производит андрогены.

Цитологическое исследование влагалищных мазков.
Определяют следующие показатели:
• индекс созревания - соотношения поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток;
• кариопикнотический индекс - соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке.
• эозинофильный индекс - соотношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой, выраженная в процентах.