Является ли носительство трихомонад у женщин правилом, а трихомониаз исключением?
Павлодарский областной диагностический центр (директор- ), Павлодар, Республика Казахстан.
Не смотря на многие оговорки, для врача обнаружение микроба, считающегося патогенным, в большинстве случаев означает диагноз инфекционного заболевания. Однако это не всегда так. Более того, выздоровление от инфекции (например, от герпеса) часто бывает не избавлением от возбудителя, а переход в статус носительства. Ранее мы уже публиковали серию наблюдений женщин пост-менопаузального возраста, проходивших медицинский осмотр. В этой серии было зарегистрировано носительство трихомонад без признаков воспалительной реакции, то есть, без болезни. В данном сообщении анализируются цервикальные и вагинальные мазки от 411 женщин в возрасте 21 до 36 лет, которые обследовались у гинеколога-эндокринолога Павлодарского областного диагностического центра. Нужно сразу отметить, что данная популяция отличается от обычной популяции гинекологических больных (в связи с относительной редкостью острых воспалительных заболеваний), так и от общей популяции женщин данного возраста (так как, у многих обратившихся были проблемы с менструальным циклом или бесплодие).
Вагинальные и цервикальные мазки окрашивали по Граму и по Папаниколау. Регистрировалось общее количество и морфологические характеристики микроорганизмов, цитопатические эффекты, а также представленность клеток воспаления.
Основными лабораторными критериями для диагностики трихомониаза (M. E.Egan, M. S.Lipski, 2000) были: обнаружение трихомонад, рН > 4.5, лейкоцитоз влагалищного мазка, положительный запаховый тест с 10% едким калием. Трихомонада является необычным возбудителем. Отличие от классических патогенов заключается в том, что трихомонада не обладает свойством инвазии, то есть, не проникает в ткани или кровь. Другая важная особенность заключается в том, что трихомонада не выживает при рН влагалища ниже 4.5. Нормальная рН влагалища (3.8-4.2) обеспечивается перекисью водорода, вырабатываемой вагинальной лактобациллой (Грам-положительной палочкой), которая в норме является преобладающей микрофлорой. То есть, трихомониаз начинается не с заражения, а со сдвигов в микробном биоценозе влагалища, делающем такое заражение возможным.
Среди обследованных нами 411 молодых женщин трихомонада была обнаружена лишь в 9 случаях. Не смотря на то, что это была небольшая группа, статистическая значимость достигалась тем, что группа сравнения (женщины без трихомонады) была большой (402 человека). Ряд сравнительных показателей приведен в таблице 1.
Таблица 1. Сравнение молодых женщин с трихомонадной колонизацией слизистой влагалища с женщинами без трихомонадной колонизации.
Наименование | Группа с трихомонадой (n=9) | Группа без трихомонады (n= 402) | Pc |
Возраст | 26.7±1.3 | 26.9±0.2 | >0.05 |
Гнойные выделения из влагалища | 11.1± 11.1% | 9.1± 1.5% | >0.05 |
В вагинальном мазке Грам-положительные палочки не являются преобладающим организмом | 66.7± 16.7% | 40.1± 2.5% | >0.05 |
Преобладающими микроорганизмами вагинального мазка являются коккобациллы (гарднереллы) | 55.6± 17.6% | 33.7± 2.4% | >0.05 |
В вагинальном мазке обнаруживаются «ключевые» клетки | 55.6± 17.6% | 25± 2.2% | <0.05 |
Высокое содержание лейкоцитов в вагинальном мазке | 11.1± 11.1% | 1.5± 0.6% | <0.05 |
Как видно из таблицы, не было статистически значимой разницы в среднем возрасте, а также, что неожиданно, в частоте гнойных выделений из влагалища. Частота случаев, где нормальная Грам-положительная палочка не являлась преобладающей микрофлорой, а также частота преобладания гарднерелл в группе с трихомонадой были в полтора раза выше, но эта разница не была достоверной. Отсутствие статистически значимой разницы, вероятно, было связано с малым размером группы. «Ключевые» клетки, как важный лабораторный признак гарднереллезной колонизации, в «трихомонадной» группе обнаруживались в 55.6%, в сравнении с 25% в группе без трихомонад. Разница была достоверной. Нужно заметить, что для развития гарднереллы, как и трихомонады требуется рН влагалища выше 4.5, что возможно лишь при недостатке Грам-положительных палочек (лактобацилл).
Высокой содержание лейкоцитов в вагинальном мазке в группе с трихомонадой встречалось значительно чаще, чем в группе без трихомонады. Однако мы обращаем внимание на тот факт, что вагинальный лейкоцитоз и гнойные выделения были лишь у 11% женщин, колонизированных трихомонадой. То есть, только у этих женщин мы можем говорить о трихомонадной инфекции, как воспалительном заболевании. У подавляющего большинства был статус носительства, а не болезни.
Таким образом, можно сделать вывод, что для развития трихомониаза как минимум необходимы три условия: (1) заражение, (2) недостаточность или неполноценность вагинальной палочки, приводящая к повышению рН, (3) воспалительное реагирование организма на трихомонаду. При отсутствии первых двух условий заражение невозможно. При отсутствии третьего условия (что по нашим данным является правилом, а не исключением) развивается носительство, а не болезнь.
Есть ли необходимость анти-трихомонадного лечения при носительстве? Однозначное «нет» мы можем сказать лишь в том случае, если носительство ни таит угрозу перейти в воспалительное заболевание и не угрожает заражением полового партнера. Наш материал не позволяет ответить на эти вопросы.
Ссылка.
MARI E. EGAN, M. D., and MARTIN S. LIPSKY, M. D. Diagnosis of Vaginitis. American Family Physician. Vol. 62/No. 5 (September 1, 2000)
