(стр. 2 )

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 276 больных пограничными опухолями яичников в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 43,7±1,8 года). Пациентки составили ретроспективную (170 женщин) и проспективную группы (106 больных). Данные о пациентках ретроспективной группы получены при детальном изучении историй болезни, амбулаторных карт, операционных и гистологических журналов, материалов клинического и патоморфологического архивов Онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы за период с 1992 по 2004 гг., проспективной группы – при непосредственном обследовании и анкетировании пациенток.

При сборе клинического материала была разработана анкета, учитывающая возраст, менструальную и репродуктивную функции, анамнез жизни и болезни, наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, клиническую картину, сопровождающей опухолевый рост, результаты обследования, операционные находки, результаты гистологического исследования, объем проведенного лечения, его эффект при первичной опухоли. При проведении оперативного лечения по месту жительства изучены данные протоколов операций. Если имел место рецидив заболевания, была обработана информация о сроках возникновения, локализации, размерах рецидива.

В подавляющем большинстве случаев пограничная опухоль у обследованных пациенток была представлена серозным (55,4%) или муцинозным (41,7%) гистологическими типами (табл. 1).

89,1% больных имели I стадию заболевания, среди которых большая часть имела Iа подстадию, (табл. 2). У 12 (4,3%) больных была диагностирована II стадия, у 16 (5,8%) – III стадия, у 2 (0,7%) больных – IV стадия (табл. 2).

Таблица №1.Распределение больных по гистологическому типу опухоли

Гистотип опухоли	Ретроспективная группа, n=170	Проспективная группа, n=106	Всего, n=276
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Серозная	95	55,9	58	54,7	153	55,4
Муцинозная	67	39,4	48	45,3	115	41,7
Эндометриоидная	4	2,4	-	-	4	1,4
Опухоль Бреннера	1	0,6	-	-	1	0,4
Мезонефроидная	1	0,6	-	-	1	0,4
Смешанная	2	1,2	-	-	2	0,7

Таблица №2. Распределение больных по стадии заболевания

Стадия	Ретроспективная группа, n=170	Проспективная группа, n=106	Всего, n=276
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I (всего) Iа Ib Ic	150 91 12 47	88,2 53,5 7,1 27,6	96 68 12 16	90,6 64,2 11,3 15,1	246 159 24 63	89,1 57,6 8,7 22,8
II	8	4,7	4	3,8	12	4,3
III	10	5,9	6	5,7	16	5,8
IV	2	1,2	-	-	2	0,7

Наиболее частыми жалобами больных были дискомфорт и боль в нижней половине живота и в поясничной области, носящие тупой, ноющий характер (57,2%), увеличение объема живота (41,7%). Нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки имели место в 32,2% наблюдений при наличии опухоли большого размера. Нарушения менструального цикла отмечены у 22,5% женщин. У 29,7% больных опухоль была обнаружена при профилактическом осмотре (17,4%) или при ультразвуковом исследовании малого таза (12,3%).

Менструальная функция на момент постановки диагноза была сохранена у большинства женщин (71,4%), 68,5% из них имели регулярный менструальный цикл с умеренными, безболезненными менструациями продолжительностью 3-7 дней. Нарушения менструального цикла с болезненными и нерегулярными менструациями имели 31,5% больных. Продолжительность менструального цикла варьировала от 21 до 48 дней. В менопаузе были 28,6% женщин. Длительность менопаузы составила от 1 года до 22 лет.

Для установления окончательного диагноза у пациенток проспективной группы использовали комплекс традиционных методов обследования: анализ клинических данных, гинекологическое, цитологическое, гистологическое исследования; трансвагинальная и трансабдоминальная эхография, в том числе с допплерометрией, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, определение онкомаркеров.

Ультразвуковое исследование осуществлялось с использованием трансабдоминальных (частота 3,5 мГц) и трансвагинальных (частота 5–6 мГц) датчиков. УЗТ малого таза проводилось многопроекционно: в стандартных (продольно, поперечно) и косых проекциях.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на томографе со сверхпроводящим магнитом с полем 1 тесла (Т) и резонансной частотой для протонов 42 МГц («Magnetom Harmony», фирма «Siemens Medical Systems», ФРГ). МРТ с контрастным усилением (КУ) проводили с использованием парамагнитного контрастного средства GD-DTPA-BMA (препарат «Omniscan» фирмы «Amersham», Великобритания), в дозировке 0,2/кг.

Все полученные изображения архивировались в электронном виде в цифровой архив отдела томографии РКНПК МЗ РФ (компьютерная сеть «SieNet», «Siemens Medical Systems», ФРГ). Для анализа данных МРТ применяли программное обеспечение томографа (программа «Numaris») или рабочую станцию MagicView1000 («Siemens Medical Systems», ФРГ). При просмотре и анализе изображений оценивали линейные размеры, площади и объемы исследуемых органов и структур. Для количественной оценки определяли контрастность патологической зоны/очага относительно соседних нормальных тканей, определяемую по формуле: К= (Ia – Ib)/(Ia + Ib), где К – контрастность, Ia – интенсивность сигнала от патологического очага, Ib – интенсивность сигнала от неизмененной ткани.

При поиске путей эффективного использования опухолевых маркеров с целью выявления и дифференциальной диагностики опухолей низкой степени злокачественности, мы остановились на определении уровней СА-125, СА-19-9, СА-15-3 и РЭА.

Для определения уровня СА-125 в сыворотке крови был использован набор «CA-125 ИФА COBAS CORE» второго поколения («Ф. Хоффман-Ла Рош и К», Швейцария), основанный на использовании высокоспецифичных моноклональных антител.

Исследование системы гемостаза включало общеоценочные тесты: определение концентрации фибриногена по методу Clauss; активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); тромбоэластографию крови (ТЭГ) на приборе тромбоэластографе; и определение маркеров тромбофилии: комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) и фрагментов протромбина F1+2 с помощью набора Enzynost-TAT и F1+2 (Boehringwerke, Germany) иммунноферментным способом на спектрофотометре Boenrin ELISA – Photometr и Д-Димера при помощи D-DI TEST (DIAGNOSTICA STAGO). Оценка тромбоцитарного звена гемостаза осуществлялась с помощью изучения агрегационной активности тромбоцитов на приборе агрегометре Solar (Белоруссия) по методу Воrn с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов с помощью индукторов агрегации (раствора аденозиндифосфата (АДФ); адреналина 1x10-4М, ристомицина 1,5 г/л). Контроль количества тромбоцитов в периферической крови производили на автоматическом счетчике «Trombocounter» (France).

В зависимости от конкретной клинической ситуации проводились ирригоскопия, лапароскопия, диагностическая лапаротомия. Микропрепараты пересмотрены в отделении патоморфологии МОКД № 1.

При пересмотре микропрепаратов патоморфологи руководствовались определением пограничных опухолей, отраженным в Международной классификации ВОЗ. Согласно которого, это форма эпителиальной опухоли, имеющая некоторые, но не все признаки злокачественности, встречающиеся в различных комбинациях: стратификация эпителиальных клеток, очевидное обособление клеточных групп от места их возникновения, митотическая активность и ядерные изменения, промежуточные между таковыми в явно доброкачественных и, несомненно, злокачественных опухолях подобного типа. Очевидная инвазия прилегающей стромы отсутствует.

Стадия заболевания определялась в соответствии с классификацией злокачественных и пограничных опухолей яичников, разработанной Международной ассоциацией акушеров-гинекологов (FIGO), пересмотренной в 1976 г., которая согласно инструкции МЗ СССР (1985г.) официально используется до настоящего времени в России.

Для выполнения иммуногистохимического исследования ткань опухоли фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5 мкм, которые помещали на специальные сиалинизированные стекла («DAKO», Дания), обрабатывали в микроволновой печи в 10 м/М нитратном буфере в течение 10 минут при мощности 750 Вт; ополаскивались в 0,05М трис HCI-буфере и на них наносились моноклональные антитела («DAKO», Дания) в разведениях: pcNA – 1:70; р53 – 1:40; bcl-2 – 1:40; c-evbB-2 – 1:70. В качестве детекционной системы применяли набор LSAB («DAKO», Дания) на основе авидин-стрептовидина, меченного пероксидазой. Для визуализации продукта реакции применяли диаминобензидин в качестве красителя. После проявления срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. Препараты изучали под световым микроскопом «Leika» DMRB и применяли компьютерную обработку изображения с использованием системы анализа изображения «Leica QWIN 550 IW» и телекамеры высокого разрешения «ProgR. es 3012».