(стр. 5 )

Повышение маркеров тромбофилии у пациенток с I стадией пограничной опухоли могло быть связано с наличием опухолевого процесса в организме, а также с изначально имеющейся тромбофилией генетической формы.

Применение маркеров тромбофилии для диагностики пограничных опухолей неинформативно, но может быть полезным при совместном определении с опухолевыми маркерами в дифференциальной диагностике с истинно злокачественными опухолями яичников, при которых повышенные уровни молекулярных маркеров активации свертывания крови выявляются в 100% случаев.

Кроме того, выявление в предоперационном периоде отклонений в системе гемостаза, позволяет провести дифференцированную профилактику возможных тромботических и геморрагических осложнений, риск которых существенно возрастает при оперативном лечении.

Таким образом, среди анализируемых диагностических методов только магнитно-резонанстная томография с контрастным усилением позволяет с высокой точностью (97,5%) диагностировать пограничный характер опухоли яичников. Окончательно же диагноз и стадия опухоли могут быть поставлены только после гистоморфологического исследования.

С целью прогноза дальнейшего течения заболевания проводилось исследование послеоперационных препаратов с использованием гистологических и иммуногистохимических методов – определение пролиферативной и апоптотивной активности (экспрессии протоонкогена c-evb B-2, ингибитора апоптоза bсl-2, мутантного гена р53 и маркера пролиферации pcNA).

Статус с-еvbВ-2 оценивался как позитивные (+++) и негативные (–, +, ++). Позитивные опухоли наблюдали у 9 (9,4%) пациенток с I стадией, 1 (25,0%) – со II стадией, 2 (33,3%) – с III. Отрицательный статус по с-еvbВ-2 зарегистрирован в 90,6% в I стадии, 75,0% – во II стадии, 66,7% – в III стадии.

При исследовании bсl-2 статуса реакцию считали положительной, если было окрашено более 20% опухолевых клеток. Позитивные были опухоли у 67,7% пациенток с I стадией, 50,0% – со II и 16,7% – с III стадией. Отрицательный статус наблюдался в 32,3%, 50,0% и 83,3% по стадиям соответственно.

Так как сверхэкспрессия онкогена с-еvbВ-2 указывает на приобретение опухолевыми клетками злокачественного потенциала, это могло свидетельствовать о более высоком риске рецидивирования позитивных по с-еvbВ-2 пограничных опухолей. При наличии же экспрессии bсl-2 можно предполагать более благоприятное течение пограничной опухоли яичника.

Положительная реакция (по bсl-2) чаще выявлялась при муцинозном гистотипе опухоли (60,4%), чем при серозном (51,7%), что также сопоставимо с клинически более благоприятным течением этого типа опухолей.

Определение мутантного гена р53 оценивалось в области максимальной его экспрессии по окрашиванию ядер опухолевых клеток. Окрашивание более чем в 10% клеток считали положительным и рассчитывали как отношение положительно окрашенных клеток к общему количеству клеток.

Позитивных по накоплению р53 опухолей было 5,2% в I стадии, 25,0% - во II, 33,3% - в III. р53-позитивные опухоли чаще встретились при серозном гистологическом варианте опухоли (9 – 15,5%), чем при муцинозном (2 – 4,2%), что может свидетельствовать о более выраженном прогностическом значении определения мутантного белка р53 при серозном гистологическом типе пограничной опухоли яичников.

Анализ реакций с антителами pcNA показал высокий уровень экспрессии у пациенток с распространенным опухолевым процессом. При муцинозных пограничных опухолях характерных особенностей экспрессии pcNA не выявлено, что позволяет предполагать отсутствие значимости определения экспрессии маркера пролиферативной активности pcNA при определении прогноза муцинозных пограничных опухолей яичников.

В целом, определение экспрессии протоонкогена c-evbB-2, ингибитора апоптоза bсl-2, мутантного белка гена р53 (регулятора апоптоза) и маркера пролиферации pcNA в образцах тканей пограничных опухолей яичников, позволяет прогнозировать риск рецидива пограничной опухоли и разработать индивидуальный план дальнейшего наблюдения за пациентками.

При мониторинге больных пограничной опухолью яичников после проведенного лечения могут быть использованы опухолевые маркеры (СА-125 и СА-19-9), уровень которых после удаления опухоли снижается и вновь нарастает в большинстве случаев при прогрессировании процесса.

Повышение СА-125 имело место в 22 (78,6%), СА-19-9 – в 13 (46,4%) случаях рецидива. У пациенток с рецидивом заболевания рост уровней СА-125 и СА-19-9 начинался задолго (в среднем за 3,5±0,5 месяца) до клинического и визуального (при ультразвуковом исследовании) подтверждения рецидива.

Наиболее чувствительным СА-125 оказался при серозном гистологическом типе опухоли (при серозной и муцинозной опухоли уровень СА-125 отличался в несколько раз).

ВЫВОДЫ:

1. Современный подход к диагностике пограничных опухолей яичников подразумевает рациональное использование неинвазивных визуализирующих методик с определением опухолевых маркеров.

2. Ультразвуковая эхография является удобным скринирующим методом первичной диагностики объемных образований яичников, точность которой на этапе дооперационной постановки диагноза пограничной опухоли составляет 72,6%.

3. Магнитно-резонанстная томография с контрастным усилением позволяет в сомнительных случаях уточнить характер новообразования яичников и с высокой точностью (97,5%) диагностировать пограничный характер опухоли яичников и стадию опухолевого процесса.

4. Чувствительность опухолевых маркеров в диагностике пограничной опухоли яичников невысока и составляет для СА-125 38,2% в Ia стадии, 52,6% в Ib-III стадии, для СА-19-9 – 25,0% и 26,3%, СА-15-3 – 17,6% и 13,2%, РЭА – 26,5% и 26,3% соответственно.

5. Определение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2 и Д-Димера) в диагностике пограничных опухолей неинформативно, но может быть полезным при совместном определении с опухолевыми маркерами для дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями яичников и профилактики тромбогеморрагических осложнений.

6. Выполнение органосохраняющего лечения у молодых пациенток допустимо только при Ia стадии пограничной опухоли в объеме удаления придатков пораженной стороны с резекцией противоположного яичника и большого сальника. При Ib и Ic стадии, учитывая более высокую частоту рецидивирования пограничных опухолей яичников после органосохраняющих операций в сравнении с операциями традиционного объема, независимо от возраста больной показано выполнение радикальной операции традиционного объема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При подозрении на новообразование яичников диагностические мероприятия должны включать трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию с применением цветного доплеровского картирования, определение онкомаркеров и маркеров тромбофилии в сыворотке крови, в сомнительных случаях – магнитнорезонансную томографию с контрастным усилением.

2. Применение МРТ с КУ целесообразно при неинвазивном дооперационном стадировании и при планировании тактики лечения пограничной опухоли яичников.

3. Учитывая более высокую частоту рецидивирования пограничных опухолей яичников при выполнении органосохраняющей операции в сравнении с операциями традиционного объема, независимо от возраста больной показано выполнение радикальной операции – ампутации (экстирпация) матки с двухсторонней аднексэктомией и резекцией большого сальника.

4. При желании женщины сохранить репродуктивную функцию следует в первую очередь руководствоваться гистологическим вариантом опухоли и стадией заболевания. Выполнение органосохраняющей операции допустимо только при Ia стадии опухолевого процесса в объеме односторонней аднексэктомии, резекции противоположного яичника с целью его биопсии и оментэктомией.

5. Для оценки риска рецидивирования пограничной опухоли яичников показано проведение иммуногистохимического исследования (выявление экспрессии c-evbB-2, р53, pcNA и bсl-2).

6. Динамическое наблюдение за пролеченными больными должно включать определение уровней опухолевых маркеров в крови, по показаниям ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Опухолевые маркеры в диагностике пограничных опухолей яичников. Материалы Международного конгресса по онкохирургии. Краснодар, 28 мая – 1 июня 2007. с. 1. (в соавт. с , )

2.  Рецидивирование пограничных опухолей яичников. (в соавт. с , ). Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя». Москва, 2-5 октября 2007 г. с. 373.

3.  Рецидивирование пограничных опухолей яичников в зависимости от объема хирургического лечения. (в соавт. с , ). Врач. 2008. №1. с. 62-64.