Сосудистое слабоумие: клинико-психопатологические исследования (обзор) (стр. 2 )

Было принято отождествлять сосудистую деменцию с лаку­нарным типом слабоумия. Такое отождествление не являлось необоснованным, так как старыми авторами исследовался в основном сравнительно молодой контингент больных (50-65 лет), у которых этот тип слабоумия формируется наиболее часто. Выделение этого типа слабоумия в истори­ческом плане правомерно. Однако оказалось, что в клинико-психопатологическом отношении это не единственный тип сосудистого слабоумия и что он не исчерпывает полностью все многообразие клинических проявлений данной патологии. Соответственно понятию Лакунарности разрабатывалось поня­тие глобальности, которое подразумевает равномерное глубокое и диффузное поражение всей психической деятельности. Однако, как считают и соавт. [68], [47], [19] и некоторые другие, понятия лакунарности и глобальности не соответствуют клинической действительности, не отражают своеобра­зия типов слабоумия при церебральном атеросклерозе и его специфики. При сосудистом слабоумии эти понятия являются отражением той или иной стадии процесса; даже в наиболее типичных случаях деменция бывает лакунарной только до определенной стадии заболевания. На поздних стадиях пато­логического процесса происходит глубокий и диффузный распад психики и деменция приобретает глобальный характер, и тогда уже нельзя говорить о лакунарнрсти ни в прямом, ни в относительном смысле. и соавт. [68] счи­тают, что наличие симптомов лакунарного и глобального слабоумия позволяет характеризовать тип течения болезни, этап патологического процесса и его интенсивность.

Один из признаков лакунарности – традиционное положе­ние о сохранности у больных сосудистой деменцией критики, «ядра» личности. Некоторые авторы [5, 43] считают, что критика у больных снижена всегда и по мере нарастания демен­ции способность к оценке своего состояния все более ослабляется. В этих случаях можно говорить о сохранности не «ядра» личности, а ее «фасада». Это также говорит об условности понятий лакунарности и глобальности. Нам пред­ставляется, что эти понятия относятся к динамическим катего­риям и являются отражением стадийности патологического процесса. Даже в наиболее типичных случаях слабоумие бывает лакунарным Только до определенной стадии заболева­ния. С одной стороны, оно является лакунарным, так как отмечается определенная неравномерность поражения психиче­ских функций, но, с другой стороны, слабоумие всегда носит оттенок глобальности, в том смысле, что в патологи­ческий процесс вовлекается вся психическая сфера, а не какая-либо одна сторона [61]. Таким образом, лакунарность и гло­бальность являются особенностями всей группы атеросклеро­тического слабоумия независимо от его типа.

Переходя к анализу работ, посвященных типологии сосуди­стой деменции, необходимо отметить, что авторы придержи­ваются различных критериев в выделении тех или иных типов слабоумия. Однако в основу систематизации типов сосудистой деменции необходимо положить единый принцип, отражающий патогенез этих состояний. Уровень наших знаний в этой об­ласти пока не позволяет полностью воспользоваться таким принципом. И все же в настоящее время наибольшее зна­чение имеют клинико-психопатологнческие критерии.

Клинические типы сосудистой деменции были неоднократно описаны многими психиатрами [3, 5, 7, 8, 13, 38, 42, 47, 49, 51-53, 67, 72, 76]. Формирование отдельных типов деменции авторы связывают с наличием определенных условий, таких, как характер патологического процесса, тип течения, возраст, конституциональные особенности, локализация про­цесса и т, д. Вместе с тем авторы считают, что клиническая картина проявления деменции сама обнаруживает зависи­мость от других психопатологических явлений [58, 65].

При сочетании гипертонической болезни с атеросклерозом, повторных нарушениях мозгового кровообращения слабоумие нередко приобретает злокачественное течение, отмечается некоторая предпочтительность псевдопаралитических, псевдопиковских форм [7], в некоторых случаях клиническая картина приобретает признаки псевдотуморозности с оглушенностью, загруженностью, брадипсихизмом [56, 76].

Некоторые типы сосудистой деменции зависят от локализа­ции сосудистого процесса. При лобной локализации отме­чаются псевдопаралитические картины слабоумия [7, 8, 72], при височной локализации – преимущественно амнестические формы [8]; при поражении подкорковой области выявляются псевдобульбарные, таламические типы деменции [44, 120]. Выделяют агностические, асемические формы деменции при наличии базальных и затылочных очагов [9, 110]. Когда при церебральном атеросклерозе к общим явлениям деменции присоединяется локально-психопатологаческая симптоматика, то могут проявляться типы слабоумия, сходные с болезнью Альцгеймера или болезнью Пика [8, 21, 47, 70, 76, 93, 94].

[49] выделяет тип сосудистой деменции, опираясь на конституциональные особенности личности. Он указывает, что специфика клинической картины объясняется взаимовлиянием собственно интеллектуального снижения и преморбидных психопатических свойств личности. .

В старческом возрасте возникают формы сосудистого слабоумия, близкие по симптоматике к сенильной деменции [13, 24, 31, 47, 49, 57, 70, 72, 76]. В инволюционном возрасте нами был выделен общеорганичeский тип слабоумия, близкий по своим характеристикам к лакунарному типу [61]. Выделяют формы слабоумия, где психические нарушения в связи с различными нарушениями мозгового кровообраще­ния развиваются толчкообразно (так называемое «постинсультное слабоумие») [4, 7, 23, 37, 43].

Все это приводит к многообразию форм сосудистого слабоумия, соответствующему тому многообразию клинических проявлений, каким обладают психические расстройства при церебральном атеросклерозе [74]. Следует, однако, заметить, что «чистые» случаи в клинике встречаются редко, и говорить о том или ином типе деменции можно только с определенной долей условности. И все же делались попытки. выделить наиболее важные и часто встречающиеся формы сосудистого слабоумия.

В настоящее время общепризнанной типологии сосудистой деменции нет, но наибольшей известностью пользуются клас­сификации [47], [5], [76], в которых показана связь каждого типа деменции с определенным патогенетическим фактором.

Характерной чертой лакунарного слабоумия является не­равномерность поражения различных сторон психической дея­тельности. Слабоумие определяется медленно нарастающими дисмнестическими нарушениями, замедленностью психических процессов, снижением спонтанности, астеническим фоном, сни­жением суждений и критичности. Отмеченная симптоматика наблюдается при определенной сохранности «фасада» лич­ности, чувства болезни, аффективном недержании. Слабоумие формируется при медленно-прогредиентном типе течения забо­левания, преимущественно в возрасте 50-65 лет [4, 7, 13, 47, 49, 64, 72, 76). Некоторые авторы относят лакунарное слабоумие к простому или дисмнестическому типу сосудистого слабоумия [16, 17, 53, 63, 67, 76].

Амнестическое слабоумие обычно развивается остро, после инсультов. В ряде случаев клиническая картина подвергается обратному развитию, обнаруживает сходство с состояниями острой деменции, описанными Н. Weitbrecht [21], и нередко на каком-либо этапе стабилизируется. Особенностью этого типа являются выраженные расстройства памяти в виде фиксационной амнезии, снижения памяти на прошлые события, нарушения хронологической датировки, амнестической дезориентировки, конфабуляций. В структуре этого типа слабоумия выделяют корсаковские корсаковоподобные симптомокомплексы [4, 7, 13, 17, 19, 49, 53, 60, 61, 67, 72, 76, 77].

Асемическое слабоумие характеризуется сочетанием дисмнестических расстройств с выпадением высших корковых функций - речи, гнозиса, праксиса и др. В отличие от болезни Альцгеймера и болезни Пика отмечаются характерные для атеросклероза неврологические расстройства. Очаговые симп­томы не отличаются выраженностью и появляются инсультообразно или довольно) остро. Описывается ряд особенностей поведения: суетливость, стереотипность действий, эхолалии, логоклонии и т. д. [13, 17, 19, 21, 47, 49, 67]. В известной степени выделение этого типа слабоумия условное, так как некоторые асемические проявления могут наблюдаться и при других формах сосудистой деменции.

Псевдосенильный (сенильноподобный) тип, слабоумия - сосудистое слабоумие, возникающее в старческом возрасте,- в ряде случаев приобретает черты сенильной деменции. Прежде всего это выражается в характере инициальных личностных изменений (огрубение, эгоцентризм, скупость, черствость и др.), рано появляются признаки органического снижения, расстройства памяти более грубые. Отмечается диссоциация между количеством жалоб, их эмоциональной насыщенностью и тяжелым состоянием больных [12, 13, 28, 31, 39, 47, 49, 59, 72, 73, 74-76]. Течение сосудистого процесса в старческом возрасте более доброкачествен­ное [34, 69].

Постинсультное (постапоплексическое) слабоумие разви­вается после повторных инсультов и характеризуется грубы­ми мнестическими и интеллектуальными нарушениями в соче­тании с афатическими, апрактическими, агностическими рас­стройствами [7, 8, 23, 37, 43]. Необходимо, однако, отме­тить, что выделение этого типа слабоумия как отдельного варианта сосудистого слабоумия признается не всеми пси­хиатрами, так как отмечаемые при нем психопатологиче­ские расстройства не обладают никакой специфичностью для данного варианта и могут наблюдаться при всех других типах сосудистого слабоумия [49, 52, 117].

Возникновение псевдопаралитического слабоумия связы­вается с очагами размягчения лобной локализации и более молодым возрастом. Некоторые авторы считают, что оно возникает главным образом как исходное постапоплексическое состояние. Псевдопаралитическое слабоумие характеризуется преобладанием беспечности, эйфории, двигательной и речевой расторможенности, достаточно выраженным уровнем снижения суждений и критичности. При всем этом расстройства памяти относительно менее выражены. Наблюдаются бредовые идеи, которые, однако, не столь нелепы, как при паралитической деменции [4, 7, 17, 19, 46, 47, 49, 53, 61, 67, 74, 76, 77].

Псевдоальцгеймеровский тип слабоумия характеризуется острым началом, психотическими эпизодами, наличием атипичных очаговых корковых выпадений. Атипия очаговых расстройств проявляется в остроте, выраженности и инсультoобразности их проявления. По клиническим проявлениям этот тип слабоумия достаточно близок к болезни Альцгеймера, что значительно затрудняет прижизненную диагностику. Как считает (70), группа псевдоальцгеймеровских форм достаточно разнородна, и, кроме чисто сосудистых вариантов, она включает и смешанные сосудисто-атрофические случаи (30-40 %) [8, 20, 74].