Сосудистое слабоумие: клинико-психопатологические исследования (обзор) (стр. 1 )

© С Г. СУКИАСЯН, 1991

УДК 616.899-053.9-02:616.831-005(048.8)

(Ереван)

Журн. нев­ро­па­тол. и пси­хиатр. - 1991. - N 7. - с.133 - 138.

СОСУДИСТОЕ СЛАБОУМИЕ: КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ОБЗОР)

В последние годы интерес к проблеме сосудистого слабо­умия заметно оживился, что объясняется рядом медицинских и социальных причин. Прежде всего этому способствовали известные демографические сдвиги в обществе: увеличение средней продолжительности жизни, изменение возрастной структуры населения, увеличение популяции лиц позднего (пожилого и старческого) возраста и соответственно числа больных деменцией. По данным Lechner и соавт. [109], доля лиц в возрасте от 60 лет и старше в развитых странах достигает 13%. Тенденция к постарению населения в настоя­щее время сохраняется и. возможно, будет расти и впредь, т. е. актуальность этой проблемы в ближайшем будущем будет еще более возрастать.

Как показали эпидемиологические исследования, частота деменции в возрасте 60 лет и старше составляет в среднем 5-8% [78, 83, 86, 94, 117]. При этом подчеркивается, что подтвержденность этой патологии нарастает с увеличе­нием возраста. Если в возрастной группе 65-69 лет доля больных деменцией составляет 2,7%, то в группе 80 лет и старше она достигает 21,2% (данные Müller, цит. Оеsterreich [112]).

Деменция атеросклеротического (сосудистого) генеза среди всех видов деменции позднего возраста составляет 10-20 % [78, 88, 90, 91, 100, 108] и даже 36-39% [109, 118].

Интерес к проблеме сосудистого слабоумия объясняется появлением и внедрением в клинику новых методов диагностики (в частности, компыотерно-томографического метода), совершенствованием и внедрением нейропсихологических методов исследования высших психических функций [29, 32, 35, 45], появлением новых концепций атеросклеротического слабоумия (концепция так называемой «мультиинфарктной деменции») [96. 97] и, наконец, синтезированием и внедрением в клини­ческую практику новых терапевтических средств, методологи­ческих подходов, открывающих новые возможности профи­лактики и лечения сосудистого слабоумия [9, 92, 102].

Работы, посвященные проблеме сосудистой деменции, мож­но разделить на ряд групп: работы, посвященные клинико-психопатологическим, клннико-морфологическнм и параклиническим аспектам. В настоящий обзор включены исследова­ния, в которых анализируются клннико-психопатологические аспекты сосудистого слабоумия.

Прежде чем приступить к анализу этих работ, необходимо рассмотреть развитие проблемы сосудистой деменции в истори­ческом плане. Мы не будем подробно останавливаться на обзоре работ в этом аспекте, так как он неоднократно приводился многими авторами [16, 41, 49]. Отметим только, что всю историю изучения проблемы сосудистого слабо­умия можно разделить на четыре этапа.

Первый этап характеризуется выделением сосудистого (атеросклеротического) слабоумия как отдельной формы из большой группы так называемых паралитических деменции. В дальнейшем была установлена морфологическая картина таких форм, которая заключалась в атероматозном изменении мелких сосудов с рассеянными очагами размягчения [3, 10, 84, 111].

На втором этапе произошло выделение собственно сосу­дистой деменции как патологической единицы (нозологии) на основе клинического, анатомического, гистопатологического изучения группы органических заболеваний, разграниче­ние психопатологических особенностей сосудистой деменции, патоморфологических изменений, характерных для сосудистого процесса; были выделены основные формы течения заболевания и типы сосудистого слабоумия [63, 79—82, 85, 86].

Третий этап – этап дифференцированного подхода к изуче­нию рассматриваемой проблемы. Он характеризуется понима­нием неоднородности группы сосудистого слабоумия и по­пытками, выделить в ее рамках собственно атеросклеротическое слабоумие и слабоумие, развивающееся при гиперто­нической болезни. Такие представления опирались в первую очередь на нозологическое разграничение заболеваний арте­риальной системы [11, 33]. На этом этапе проводились глубокие исследования в феноменологическом и дифферен­циально-диагностическом плане [89, 98, 99], а также изучение деменции, развивающейся на почве гипертонической болезни [3, 4, 6, 7, 105]. Различия между психопатологическими проявлениями двух форм сосудистых поражений головного мозга Е. Krapf [105] объяснял неодинаковыми изменениями кровеносных сосудов, хотя другие авторы отмечали больше сходства в их анатомической и гистологической картине, чем различий [3, 14. 39].

Четвертый (современный) этап в развитии представлений о сосудистой деменции характеризуется признанием нозологи­ческой обособленности атеросклероза и гипертонической бо­лезни с одновременным указанием на некоторую общность этиопатогенетических и клинико-морфологических взаимоотно­шений [26, 27, 41]. Необходимо отметить, что для молодого и среднего по возрасту контингента больных с сосудистыми психическими расстройствами представления об обособлен­ности и самостоятельности этих форм сосудистых нарушений верны, в то время как для лиц позднего возраста различия клиникo-морфологическoй и клинико-психопатологической кар­тины приобретают известную относительность: чем больше возраст, тем сложнее разграничивать эти формы[1]. Современный этап характеризуется, кроме того, комплексным подходом к решению проблемы сосудистого слабоумия, сочетающим клинические и параклинические методы прижизненного иссле­дования головного мозга, в первую очередь компьютерную томографию, измерение регионального церебрального кровотока и др. [95, 104, 106, 107, 119].

Отнесение деменции к группе сосудистых заболеваний предполагает, что симптоматика, динамика и исход наблю­даемых психических расстройств обусловлены в первую очередь церебрально-сосудистыми изменениями. Однако, как указывает [26], причинно-следственные связи между церебральными процессами, с одной стороны, и различными психическими расстройствами – с другой, не всегда являются прямыми и прямолинейными. Это в значительной мере затрудняет нозологическую трактовку (определение типа) ряда психических заболеваний позднего возраста и прежде всего сосудистых психозов и деменции.

Сосудистая деменция является достаточно сложным в диагностическом отношении заболеванием и проявляется разнообразными симптомами, которые описаны многими отечественными и зарубежными психиатрами. Наблюдения [51] показали, что при церебральном атеросклерозе деменция, как правило, является результатом сочетания «ядра» слабоумия, его необратимой органически-деструктивной основы с функционально-динамическими компо­нентами: оглушенностью, возбуждением, аспонтанностью. Автор считает важным установить соотношение органических и динамических нарушений, так как нет прямого параллелизма между патологическими изменениями мозговой ткани и сосудов, с одной стороны, и проявлениями слабоумия – с другой.

Сосудистое слабоумие характеризуется наличием ряда психопатологических особенностей, свойственных церебраль­ному атеросклерозу, и симптомов выпадения. Среди первых прежде всего выделяются своеобразная астеническая окраска психических расстройств, потеря пластичности, живости психи­ческих процессов (так называемая «психическая тугоухость», по Kehrer), ригидность, выраженная истощаемoсть, повышенная эффективность с эмоциональной лабильностью, различные неврастенические реакции и жалобы, заострение характерологических черт, колебания уровня ясности сознания, мерцание психопатологической симптоматики, колебания интенсивности клинических проявлений и т. д. [8, 19, 22, 40, 47, 60, 61, 101, 102, 113, 114, 117]. Среди симптомов выпадения на первый план выступают расстройства памяти и внимания. У больных с сосудистыми заболеваниями память нарушается со стороны ее динамики: мнестическая деятельность носит прерывистый характер и проявляется в сочетании, с прерывистостью всех психических процессов [29]. Раньше всего страдает усвоение нового, снижается память на собственные имена и наименования, вспомнить нужное слово больные не могут, но на неправильную подсказку не реагируют. Затем нарушается хронологическая датировка: больные с сохранным запасом сведений не могут восстановить правильную последователь­ность событий, особенно недавних; впоследствии расстройства памяти идут по известному закону Рибо [8, 13, 29, 36, 47, 102].

Интеллектуальные функции при сосудистой деменции стра­дают главным образом в круге непривычных вопросов, в новой обстановке. Больные не могут уловить главное, существенное, у них снижаются критические возможности в оценке своего состояния, окружающей, ситуации, хотя при этом правильно оцениваются конкретные моменты. Интеллектуальная деятельность носит неравномерный характер. Нарушения памяти и интеллекта нарастают, больные испытывают затруднения в образовании понятий, суждений, умо­заключений [8, 43, 47]. Личность больного сосудистой деменцией долгое время остается относительно сохранной, аффект характеризуется сниженным фоном в сочетании с раз­дражительностью и лабильностью [8, 13, 47, 74, 101].

Сосудистая деменция, как правило, сопровождается разно­образными неврологическими проявлениями, анализ которых в значительной степени .способствует установлению диагно­за [15, 16, 22, 25, 30, 88, 109, 116].

В настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении клинических проявлений при сосудистой деменции, выделены различные типы деменции, показана их связь с определенными патогенетическими факторами, выяснена роль многих из них [13, 19, 47, 66, 71, 95-97].

Одной из центральных проблем в исследовании сосудистой деменции остается проблема лакунарности и глобальности и их соотношений, а также типология сосудистой деменции. При описании атеросклеротического (сосудистого) слабоумия, большинство авторов относят его к лакунарному типу. При этом одни считают, что лакунарность деменции определяется сочетанием интеллектуального снижения с различными очаго­выми нарушениями [2]. Другие авторы сосудистое слабоумие называют лакунарным, учитывая неравномерное поражение различных сторон психический деятельности [43, 47, 49]. [43] считает характерными для лакунарного слабоумия нарушения главным образом предпосылок интел­лекта, тогда как более высокие функции остаются менее пораженными. Однако такая трактовка в настоящее время представляется явно устаревшей в связи с углублением наших представлений об интеллекте.