УДК 618.3-001.8+618.5-001.8]-06:616.12-008-053.31
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СПЛАНХНИЧЕСКОГО КРОВОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ
, профессор кафедры педиатрии №1 СумГУ;
, соискатель
Сумский государственный университет
ВВЕДЕНИЕ
Ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности занимает асфиксия [1; 2]. По данным большинства авторов, асфиксия наблюдается у 1,5-9% живорожденных [3].
Вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является закономерным итогом тяжелого гипоксического поражения и может выявляться уже в первые дни жизни как при ранних осложнениях – в виде парезов, дефектов моторики, некротизирующего энтероколита, так и при поздних - вегето-висцеральный синдром, упорные рвоты, срыгивания. Причиной расстройств ЖКТ являются нарушения гемодинамики, в том числе и региональной, со снижением кровообращения в брызжеечных артериях в первые минуты жизни у новорожденных, перенесших асфиксию [4; 5; 6].
ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ
Целью работы было исследование частоты вовлечения в патологический процесс при гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных желудочно-кишечного тракта и выяснения состояния спланхнической перфузии.
Материалы и методы исследования
В основную группу вошли 318 доношенных новорожденных, отобранных методом случайной выборки и перенесших сочетанную гипоксию различной степени тяжести. Дети данной группы по основным характеристикам не отличались друг от друга и были разделены на следующие группы:
- группа 1 (232 ребенка) – новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии средней степени тяжести;
- группа 2 (86 детей) – новорожденные, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени со снижением сократительной способности миокарда преимущественно левого желудочка.
Критерием выделения ГИЭ средней и тяжелой степеней являлась классификация H. B.Sarnat, M. S.Sarnat [1976] в модификации A. Hill, J. J.Volpe [7].
Определение показателей спланхнической гемодинамики проводилось методом допплерографии. Кривые скоростей кровотока (КСК) исследовались в чревном стволе (ЧС), аорте. В чревном стволе определялись следующие параметры: максимальная систолическая скорость кровотока (Vсм); минимальная диастолическая скорость кровотока (Vкд); средняя скорость кровотока (Vср). Вычислялся углонезависимый индекс резистентности (ИР). При изучении кривых скоростей кровотока в аорте определялись следующие показатели: максимальная систолическая (VсмАо) и средняя скорость кровотока (VсрАо).
Кроме этого, рассчитывались показатели взаимоотношения некоторых параметров скоростей кровотока: отношение средней скорости кровотока ЧС к Vср аорты (данное отношение позволяло судить об объеме кровотока в изучаемом бассейне в сравнении с выбросом из левого желудочка).
Все новорожденные обследовались на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни – выполнялись допплерография, эхокардиография, эхография органов брюшной полости. Оценка соматического статуса проводилась на 1-й, 3-й, 5-7-й, 14-16-й и 24-28-й день жизни. Новорожденные исследовались за 1 час до (или через 1 час после) кормления в 4-м или
5-м поведенческом состоянии по Бразелтону.
Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью значения (t) Стьюдента. Изучалась взаимосвязь изучаемых параметров методом факторного анализа.
Результаты и их обсуждение
Одним из важных аспектов анализа спланхтического кровотока у новорожденных с ГИЭ являлся учет влияния факторов, могущих исказить влияние гипоксии. Наиболее значимым из них является кормление новорожденного. По данным ряда авторов, в течение 30-50 минут после кормления происходит существенный – на 30-35% - рост показателей КСК. При этом указывается, что влияние питания на показатели кривых скоростей кровотока брызжеечных артерий и чревного ствола различно [8]. С целью определения величины указанного влияния было проведено предварительное исследование. Методом факторного анализа оценена роль кормления на состояние кровотока в чревном стволе - оно составило 0,31, тогда как случайных факторов – 0,69 (p<0,05). Таким образом, изменение параметров КСК чревного ствола у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией дает возможность оценить влияние на спланхтическую гемодинамику премущественно факторов, связанных с течением основного заболевания.
При анализе клинической картины было выявлено, что нарушения со стороны ЖКТ – преимущественно в виде застойных явлений, срыгиваний - отмечались у 57 детей группы 1 (24,57±2,83%) с максимальной частотой на 1-е сутки жизни. Достоверное снижение частоты вовлечения в патологический процесс ЖКТ происходило на 3-и сутки (14,66±2,33%), а далее - на 5-7-е (9,05±1,89%), не испытывая в дальнейшем значимых изменений. У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени пик функциональных отклонений со стороны ЖКТ отмечался на 3-й и 5-7-й день жизни. Превалировали паретические явления – у 55 (63,95±5,21%) и 57 (66,28±5,13%) младенцев соответственно. Достоверное снижение частоты патологических отклонений было выявлено лишь к 14-16-м суткам жизни – у 32 (37,21±5,24%) детей.
Результаты исследования спланхнической гемодинамики представлены в таблице 1.
Средняя скорость кровотока и индекс резистентности чревного ствола у новорожденных с ГИЭ средней степени не отличались от таковых у детей контрольной группы, хотя и имели тенденцию к снижению. В то же время отношение VсрЧС/VсрАо на 5-7-е сутки жизни оказалось более низким (p<0,05). Это могло свидетельствовать о более низком уровне спланхнической гемодинамики у детей с ГИЭ средней степени тяжести. Одной из причин было снижение сердечного выброса, которое определялось у младенцев данной группы на 5-7-й и 14-16-й день (p<0,05). Другой - служило, по-видимому, развитие на этом фоне эффекта перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов при снижении сердечного выброса. Величина VсрЧС/VсрАо повышалась от 5-7-го к 14-16-му (p<0,05) и от 14-16-го к 24-28-му (p<0,05) дню жизни. Это могло свидетельствовать о постепенном нивелировании указанного эффекта.
Таблица 1 - Динамика показателей кривых скоростей кровотока чревного ствола
Группа 1 | Группа 2 | |||||
Возраст, сутки | VсрЧС, м/с | ИР ЧС | VсрЧС/ VсрАо | VсрЧС, м/с | ИР ЧС | VсрЧС/ VсрАо |
5-7-е | 0,41±0,0079 | 0,77±0,0083 | 65,21±1,28 | 0,29±0,011 | 0,71±0,011 | 61,96±1,72 |
#2,3 | #2,3 | #2,3 | #2,3 | #2,3 | ||
+К | +K,1 | +K,1 | +K | |||
14-16-е | 0,44±0,0083 | 0,75±0,0075 | 68,99±1,25 | 0,41±0,01 | 0,78±0,0098 | 72,54±1,51 |
#1 | #3 | #1,3 | #1 | #1 | #1 | |
+ | +K,1 | +1 | ||||
24-28-е | 0,46±0,0091 | 0,78±0,013 | 73,16±1,32 | 0,43±0,013 | 0,81±0,018 | 70,12±1,86 |
#1 | #2 | #1,2 | #1 | #1 | #1 | |
+K | ||||||
Примечание. # - наличие достоверной разницы (p<0,05) между показателями на 5-7-е (1), 14-16-е (2), 24-28-е (3) сутки исследования; + - наличие достоверной разницы (p<0,05) с аналогичными показателями детей контрольной группы |
У новорожденных с ГИЭ тяжелой степени средняя скорость в чревном стволе оказалась ниже (p<0,05), чем у младенцев контрольной группы во все дни исследования и ниже таковых (p<0,05) у детей с ГИЭ средней степени на 5-7-е и 14-16-е сутки. Индекс резистентности был более низким (p<0,05) на 5-7-й день относительно здоровых и детей группы 1. Величина VсрЧС и ИР ЧС достоверно увеличивалась от 5-7-х к 14-16-м суткам жизни, не претерпевая далее значимых изменений. Сердечный выброс и средняя скорость кровотока в аорте были достоверно ниже таковых у детей контрольной группы на 5-7-й и 14-16-й день.
Таким образом, уровень спланхнической гемодинамики VсрЧС у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени был наиболее низким на 5-7-е сутки, что соотносилось как с клиническими данными, так и со значением параметра VсрЧС/VсрАо. Последний был меньшим (p<0,05), чем у детей контрольной группы, также на 5-7-й день. Как и у новорожденных группы 1 это показывало наличие эффекта перераспределения кровотока в пользу жизненно важных органов. Достоверное увеличение VсрЧС/VсрАо к 14-16-м суткам и отсутствие различий с аналогичным показателем детей контрольной группы говорили о снижении выраженности данного эффекта.
Выводы
Частота нарушения функции желудочно-кишечного тракта при гипоксически-ишемической энцефалопатии составляет от 25% до 66% соответственно при средней и тяжелой степенях ГИЭ.
Состояние спланхнической гемодинамики характеризуется снижением ее уровня на фоне низкого сердечного выброса при гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени в течение неонатального периода и следующего за этим перераспределения кровообращения в пользу жизненно важных органов.
Эффективное терапевтическое воздействие и проведение энтерального питания с целью улучшения функционального состояния ЖКТ у новорожденных при гипоксически-ишемической энцефалопатии должны опираться на оценку состояния спланхнической перфузии.
SUMMARY
The purpose of work was research the gastrointestinal tract frequency involving and splanchnic perfusion in term newborn with hypoxemic-ischemic encephalopathy (HIE). By a dopplerography method was investigated circulation in celiac trunk at 318 term newborn with HIE of a moderate and serious degree during of the neonatal period. The function infringement of a gastrointestinal tract is marked at 25-66 of % of cases. The downstroke splanchnic haemodynamics and presence of effect of redistribution at newborn with HIE is revealed.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. , Мартинюк і напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей// Укр. вісн. психоневрології. – 1999. - № 7. – С. 6-9.
2. Суліма О. Г., Терещенко іксія новонароджених – сучасний погляд на проблему// Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - № 1. – С. 37-39.
3. Основы перинатологии: Учебник/ Под ред. , . – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 2-е изд., перераб. и доп. –576 с.
4. Клинико-патогенетическое обоснование применения солкосерила у новорожденных с перинатальной гипоксией/ , ,
// Российский педиатрический журнал. – 2001. - № 4. – С. 53-56.
5. P., Сенцова иммуномикpобиологических фактоpов у новоpожденных детей пpи пеpинатальной патологии// Российский педиатрический журнал. – 2000. - № 2. – С. 7-9.
6. The effect of asphyxia on gut blood flow in term neonates/ E. Koc, S. Arsan, H. Ozcan et al.// Indian J. Pediatr. – 1998. – Vol. 65, N 2. – P. 297-302.
7. Hill A., Volpe J. J. Neurologic Disorders. In: Avery G. B., Fletcher M. A., MacDonald M. G., eds. Neonatology: Pathophysiology and management of the newborn. – Philadelphia – New York: Lippincott-Raven, 1994. – P. 1117-1138.
8. Doppler assessment of human neonatal gut blood flow velocities: postnatal adaptation and response to feeds/ R. C. Coombs, M. E. Morgan, G. M. Durbin et al.// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 1992. – Vol. 15, N 1. – P. 6-12.
Поступила в редакцию 26 октября 2004 г.
