Комплексная диагностика и лечение бактериального вагиноза (стр. 2 )

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 120 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа выполнена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 5 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой – д. м.н., проф. ) и в ГКБ №51 (гл. врач – ). Исследование КЖК в вагинальном содержимом было проведено на кафедре гастроэнтерологии УНЦ УДП РФ (зав. кафедрой – д. м.н., проф. ).

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 150 женщин, находившихся на обследовании и лечении в ГКБ №51 г. Москвы, из них – 90 пациенток с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,0±5,6 года), которые были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 49 пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, сопровождающимся БВ. Вторую группу составила 41 пациентка с эктопией шейки матки, сопровождающейся БВ. Диагноз у обследованных пациенток был верифицирован на основании результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования.

Контрольная группа представлена 60 здоровыми женщинами в возрасте от 18 до 60 лет, которая была разделена на 3 подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 20 пациенток репродуктивного возраста, во 2-ю – 20 женщин пременопаузального периода и в 3-ю – 20 женщин в постменопаузе.

У всех пациенток в процессе комплексного клинико-лабораторного обследования были исключены хламидийная инфекция, трихомониаз, гонорея, сифилис, вирус простого герпеса, ВИЧ-инфекция.

Для оценки микробиоценоза влагалища проводилась микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, рН-метрия влагалищного содержимого, аминный тест, бактериологическое исследование, ПЦР-диагностика.

Также по разработанной нами методике в вагинальном содержимом определяли абсолютное и относительное (профиль кислот) содержание КЖК – С2-С4 (С2 – уксусной, С3 – пропионовой, С4 – масляной), отношение суммарного содержания отдельных изокислот (изоСn) к кислотам с неразветвленной цепью и значения анаэробных индексов (АИ). Достоверность методики подтверждена в контрольных опытах на модельных смесях кислот. Ошибка не превышала 2-4%. Чувствительность методики – 96%. Воспроизводимость результатов – 98%.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием интегрированной системы статистической обработки и графической визуализации данных ''Statgraf'' и Microsoft Excel для вероятности 95%.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст в исследуемых группах составил 31,3±3,5 года, что свидетельствует о превалировании женщин активного репродуктивного периода. При сборе анамнеза для большинства обследованных пациенток с обострением хронического сальпингоофорита и эктопией шейки матки, сопровождавшихся бактериальным вагинозом, нами выявлены следующие особенности: высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (в 89,3% случаев), высокая частота экстрагенитальной патологии (в 80%), причем, в 67% случаев – сочетание нескольких заболеваний, особенно патологии желудочно-кишечного тракта, раннее начало половой жизни (в 80%) и наличие 3-х и более половых партнеров в течение последнего года (в 56, 6% случаев), длительный прием антибактериальных средств, нерациональное использование методов контрацепции, нарушения специфических функций женского организма (менструальной, репродуктивной), наличие сочетанной гинекологической патологии.

Пациентки с обострением хронического сальпингоофорита при поступлении в стационар предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота (в 40% случаев), повышение температуры тела (в 13,3% случаев), слабость, потливость (в 23,5%), снижение аппетита, метеоризм, диарею (34,7%). В 100% случаев отмечались патологические выделения из половых путей с неприятным запахом.

При микроскопии вагинального отделяемого выявлена кокковая и палочко-кокковая флора (37% и 63% случаев соответственно), помимо идентифицируемых гарднерелл (в 87% случаев) и мобилункус (в 22% случаев). При этом количество лейкоцитов было пропорционально доле присутствующей кокковой флоре, как несомненному признаку воспаления (вагинита), что не позволяло достоверно судить о наличии дисбиотических изменений у пациенток данной группы.

При бактериологическом исследовании отделяемого из влагалища был выявлен полимикробный пейзаж, представленный, в основном, облигатно-анаэробными и аэробными бактериями; наиболее часто из аэробных микроорганизмов высевались: Staphylococcus spp – до 13,4%, Streptococcus spp – в 20,4%, Escherihia coli – в 14,0% случаев; из анаэробных микроорганизмов в 10,6% случаев высевались Bacteroides spp. Нам не удалось ни в одном наблюдении обнаружить строгие анаэробы и микроаэрофилы, что не позволяло судить о характере дисбиотических нарушений. При рН-метрии установлено существенное ощелачивание влагалищного содержимого (значения рН колебались от 5,5 до 7,1). Выявление в 46,9% случаев отрицательного аминного теста, возможно, объяснялось полным доминированием гарднерелл в составе вагинального микроценоза.

Основной жалобой пациенток с эктопией шейки матки были патологические выделения из половых путей с неприятным запахом. При микроскопии вагинального отделяемого у пациенток с эктопией шейки матки выявлена преимущественно следующая микрофлора: Gardnerella vaginalis – в 78% случаев, в 83% – «ключевые» клетки и в 29,7% – Сandida albicans. Также у 27% больных была обнаружена кокковая флора, а у 73% – смешанная (палочко-кокковая) флора. У всех пациенток при микроскопии мазков были выявлены лейкоциты до 5 в поле зрения.

При рН-метрии установлено существенное ощелачивание влагалищного содержимого, обусловленное, вероятно, снижением содержания лактобацилл или их полным исчезновением (диапазон измерения лакмусовой бумажки варьировал от 5,5 до 7,1). Также, как и у пациенток с обострением хронического сальпингоофорита, почти в половине случаев (43,9%) при эктопии шейки матки аминный тест был отрицательным, что, возможно, обусловлено выраженным доминированием Gardnerella vaginalis.

При бактериологическом исследовании материала из влагалища у пациенток с эктопией шейки матки наиболее часто встречались Грам (+) бактерии, среди которых преобладали микроорганизмы рода Streptococcus spp – в 18,4% случаев, Escherihia coli – в 10%, Peptostreptococcus spp – в 8,3%. Грам (–) бактерии в преобладающей степени были представлены Bacteroides spp – в 6,3% случаев. На основании результатов бактериологического обследования нам не представилось возможным убедительно говорить о наличии БВ у пациенток с эктопией шейки матки при наличии длительно существующих патологических выделений и подозрении на дисбиотические нарушения, поскольку ни в одном случае не выявлены основные составляющие БВ.

Таким образом, комплексное обследование пациенток с гинекологической патологией позволило лишь косвенно судить о наличии дисбиотических изменений во влагалище и требовало более углубленного обследования вагинального отделяемого.

Результаты изучения КЖК у здоровых женщин и пациенток с гинекологической патологией. При изучении профилей С2-С4, относительного содержания изокислот (ризоСn), отношения содержания отдельных изокислот (рiCn=iC4+iC5+iC6) к кислотам (Cn=C4+C5+C6)) и значений анаэробных индексов (АИ) в вагинальном содержимом у 60 практически здоровых женщин, находящихся в различных возрастных периодах (репродуктивном, пременопаузальном и в постменопаузе), нами выявлено, что с возрастом увеличивается доля уксусной (С2) кислоты и снижается доля пропионовой (С3) и масляной кислот (С4), АИ отклоняется в область слабо отрицательных значений, что характеризует аэробизацию внутриполостной среды. Также с возрастом происходит нарастание уровней изомеров кислот. Полученные данные позволяют говорить об особенностях микробного пейзажа здоровой женщины в зависимости от возрастного периода: доминирование в репродуктивном периоде облигатных анаэробных микроорганизмов, в пременопаузальном периоде – снижение облигатной анаэробной микрофлоры, в постменопаузе – отмечается выраженное снижение общего количества микроорганизмов, в частности анаэробных родов с доминированием популяций аэробной микрофлоры, обладающей протеолитической активностью (таблица 1).

Изучение относительного содержания КЖК у пациенток с эктопией шейки матки и обострением хронического сальпингоофорита выявило разнонаправленные значения концентрации кислот по сравнению с данными практически здоровых женщин репродуктивного периода. Абсолютные концентрации КЖК могут быть выражены следующим рядом: норма>эктопия шейки матки>обострение хронического сальпингоофорита (0,150±0,012>0,081±0,010>0,045±0,007мг/г) [p<0,05].

Если у пациенток с эктопией шейки матки отмечается значительное изолированное повышение масляной кислоты (до 0,201±0,004ед), снижение содержания изомеров кислот (до 0,557±0,021ед) и отклонения значений АИ (-0,537±0,009) в область резко отрицательных значений, то в группе с обострением хронического сальпингоофорита отмечено повышение уровня уксусной (до 0,739±0,005 ед) и масляной (до 0,142±0,004ед) кислот, изомеров кислот (до 1,345±0,029 ед) и отклонение значений АИ (-0,353±0,009) в область слабо отрицательных значений. Полученные данные свидетельствуют об увеличении активности анаэробных микроорганизмов родов клостридий, фузобактерий при эктопии шейки матки (диаграмма 1).

Кроме того, изменения уровня масляной кислоты (С4) при эктопии шейки матки могут свидетельствовать не только об активности определенных родов микроорганизмов, но и о нарушении дифференцировки и пролиферации эпителиоцитов, регулятором которых является бутират (масляная кислота). В то же время при обострении хронического сальпингоофорита происходит активация как аэробной, так и анаэробной микрофлоры, обладающей протеолитической активностью.

Таблица 1. Профили КЖК С2-С4, относительное содержания отдельных изокислот (изоСn), отношение изокислот (изоСn) к кислотам с неразветвленной цепью (изоСn/Сn) и анаэробные индексы в вагинальном содержимом у практически здоровых женщин в различные возрастные периоды (ед.)