Количество пациентов | % | |
Резекция краевой вены | 59 | 69,4 |
Иссечение отдельных узлов | 13 | 15,3 |
Перевязка перфорантов | 7 | 8,3 |
Ликвидация A-V коммуникаций | 1 | 1,2 |
Другие операции | 5 | 5,8 |
Наиболее часто встречалось венозное сплетение у внутренней лодыжки голени, причем расположение ветвей было самое разнообразное. Под нашим наблюдением находилось 59 больных с варикозным расширением вен стопы, что составило 69,4% от получивших комбинированное лечение. Двустороннее расширение вен было у 6 больных, однако, хирургическая операция выполнялась только на одной конечности у всех пациентов, так как на второй конечности распространенность варикозного процесса была, как правило, меньше и вены стопы были не изменены.
Первоначально было неясно, какую процедуру производить первой, при наличии крупной и напряженной краевой вены – ФСТ или иссечение её. В последующем практика подсказала, что в ряде случаев после проведения ФСТ краевая вена запустевает (не тромбируясь), следовательно, причиной её переполнения был вертикальный сброс. Естественно, что после запустения краевой вены, хирургические пособия не нужны. Мы считаем, что при наличии варикозного расширения вен стопы, дополняющего расширение на голени, хирургическое пособие следует производить после склерозирующей терапии вен голени, и только в том случае, если их склерозирование не привело к запустению краевой вены и она остается такой же напряженной как и до проведения лечения.
Разделение расширения вен стопы на линейный и ангиомоподобный типы имеет существенное значение при выборе метода лечения. По нашему мнению, при линейном расширении возможно применение перевязки вен на протяжении по Клаппу. Это позволяет достаточно надежно изолировать, разобщить венозные притоки, способствовать их запустению и облитерации. В то же время при применении методики Клаппа (в разное время эта методика описывалась и именовалась как методики Левиса, , ) сохраняется принцип косметичности лечения. Мы производили перевязку вен по Клаппу под местной анестезией. Главным преимуществом местной анестезии является гидравлическая препаровка тканей, и манипуляции становились безопасными для других образований. Учитывая, что новокаиновый инфильтрат может замаскировать ход вены, до проведения операции очень точно рисовали ход вены на коже раствором бриллиантовой зелени. После обозначения вены намечали для себя протяженность зоны манипуляции и на всем протяжении ее, по ходу вены, вводили в подкожную клетчатку 0,5% новокаин. Внутрикожное введение с созданием «лимонной корочки» не производили, так как внутрикожная инъекция рассасывается медленно, а, кроме того, толстый внутрикожный инфильтрат затрудняет манипуляцию. После введения новокаина следует сделать 5-7-минутную паузу, чтобы наступила полная анестезия кожи. Кроме того, за это время новокаиновый инфильтрат становился мягким, расплывчатым, под ним вновь начинала достаточно ясно контурироваться вена.
При ангиомоподобной форме расширения вен стопы любые закрытые методы ликвидации их следует считать неэффективными. Эта форма требует оперативного лечения, о чем должен быть предупрежден больной. Если при этом ликвидация варикозного расширения вен голени приводит к запустению вен стопы, что, впрочем, случается очень редко, хирургическое пособие не требуется, однако больной к возможному хирургическому дополнению должен быть подготовлен заранее.
Удаление этого сплетения по возможности производили из одного разреза. Выбор места разреза кожи при этом зависел в основном от максимального распространения сосудистого рисунка, ибо это указывало, как правило, и на самое близкое расположение питающих перфорантов. Длина разреза диктовалась, как правило, размерами ангиоматозного образования, однако не следует чрезмерно расширять размеры разреза, так как задачи, которые ставятся при этой операции, достаточно ограничены. Условия выполнения одного разреза и его небольшие размеры были обусловлены тем, что кроме венозной сети, на стопе имеется очень богатая лимфатическая сеть и травмирование ее может дать неприятные последствия. На первых порах мы не придавали этому значения, в результате чего у одной больной получили достаточно стойкий послеоперационный лимфостаз в зоне лодыжек, при хороших результатах флебосклерозирующей терапии. В то же время при ограниченных размерах разреза, необходимо выбрать его длину таким, чтобы он дал возможность максимально выполнить задачу операции. Задачей операции было разрушить максимальное количество межсосудистых связей в зоне ангиомоподобного расширения, особенно коммуникантных. В то же время стремление сберечь лимфатическую сеть накладывало на технику выполнения операции особый отпечаток, который можно было бы выразить в 4-х «не»:
1. Не углубляться под фасцию.
2. Не углубляться в подкожную клетчатку от края разреза более чем на 2 см.
3. Не пытаться максимально выделить каждую ветвь.
4. Не допустить образования послеоперационной гематомы.
Обоснованность иссечения краевой вены подтверждена нами с помощью морфологических исследований. Проведены морфологические исследования 18 препаратов краевой вены, удаленных по выработанным нами показаниям. Проведенные исследования подтверждают, что во всех венах, удаленных после проведения ФСТ по строгим показаниям, отмечается артериализация сосуда, которая выражается в гипертрофии её мышечного слоя. Склерозирования вены при этом не происходит из-за того, что препарат не распространяется ретроградно вследствие наличия в вене достаточно высокого давления. Только в 2-х случаях мы наблюдали наличие тромба в просвете вены, при этом сама стенка вены не носила следов артериализации, а следовательно и не была одним из причинных факторов развития ВРВНК.
Второй проблемой, требующей комбинированного лечения, является неполная облитерация крупных узлов или их тромбоз. Разумеется, можно ограничить ФСТ только косметическими венами, однако мы считаем, что бывают ситуации, когда применение ФСТ оправдано и при крупных венах. Эти обстоятельства разнообразны: от категорического нежелания больного подвергать себя оперативному вмешательству, до необходимости проводить ФСТ при противопоказаниях к операции. Причиной неполной облитерации является, по нашему мнению, большой объем узла и происходящее при введении препарата его разведение большим количеством крови. В результате этого узел, как правило, уменьшается в размерах, однако остается эластичным.
Повторное введение препарата, даже более высокой концентрации, также не всегда приводит к его облитерации. Это явление чаще всего наблюдалось в узлах, расположенных вблизи коленного сустава. Следует отметить, что при удалении таких узлов приходилось перевязывать большое количество крупных притоков, что, по нашему мнению, является второй причиной плохой облитерации этих узлов. В ряде случаев узел тромбировался, но оставался выступающим, что во-первых, портило всю картину лечения с косметической точки зрения, во-вторых, при его реканализации он мог стать источником повторного расширения ряда притоков, которые не были расширены ранее.
Мы считаем, что эти узлы подлежат удалению, с перевязкой всех впадающих в них ветвей. В этой же связи следует рассматривать и узлы, которые подверглись облитерации, однако в силу того, что они прилежали близко к коже, на месте узла оставался плотный, гиперпигментированный участок кожи с подлежащим рубцом. Показания к удалению такого узла больше носили косметический характер, однако этот аспект лечения среди больных, большинство из которых составляют женщины, является также немаловажным.
Предварительная перевязка перфорантных вен перед ФСТ выполнена семи больным. У всех этих больных варикозное расширение вен сопровождалось наличием легко картируемых с помощью УЗИ перфорантных вен с недостаточностью их клапанов, и одновременно ограниченного варикозного расширения подкожных вен голени, без распространения процесса на стопу и бедро.
Особая роль в формировании ВРВНК принадлежит наличию A-V-коммуникаций. Как известно, это явление достаточно редкое, однако, поскольку оно встречается среди больных, страдающих ВРВНК, то без всякого сомнения, оказывает свое влияние и на ФСТ ВРВНК. Поскольку большинство A-V-коммуникаций формируется в зоне стопы или нижней трети голени, клинические проявления их практически не отличаются от изолированного расширения вен стопы, скомбинированного с варикозным расширением вен голени.
Естественно, что ликвидация варикозного расширения вен голени не приводит в данном случае к запустению вен стопы, и встает вопрос об оперативном лечении. В процессе оперативного лечения, выявляется, что удаляемые вены напряжены, а при повреждении любой из их ветвей, из вены начинается струйное истечение светлой крови.
Приводим клиническое наблюдение:
И-ец С. А., 1962 г. р., повторно обратилась на прием 15.05.1997 г. в связи с наличием варикозного расширения вен. Жалобы на наличие варикозного расширения вен и чувство тяжести в конечностях в конце дня. Причин ВРВНК не указывает, расширение имеется в больших подкожных венах, тип – магистральный разветвленный, расширение линейное, вена мягкая. Ранее проведен курс ФСТ с хорошим непосредственным результатом. В связи с тем, что на правой н/конечности в области голеностопного сустава сохранился значительный конгломерат извитых и напряженных вен, больной предложено их удаление, на что она дала согласие. Операция проводилась амбулаторно 30.07.1997 г. Под местной анестезией sol. Novocaini 0,5% - 30,0, произведено удаление крупных венозных узлов у внутренней лодыжки. При пересечении притоков (количеством 7), из 2 было струйное кровотечение алой кровью. Патологически измененные вены удалены, притоки перевязаны. Швы на раны. Повязка. Заживление первичным натяжением. Больная проходила 3 повторных курса лечения на протяжении 2-х лет. В настоящее время варикозно расширенных вен на конечностях нет.
Возможно, перевязанные во время операции коммуникации были не единственными, что и вызывало появление новых изолированных расширений. Последовательное склерозирование новых расширений привело к полной ликвидации варикозной сети и излечению больной.
Результаты комбинированного лечения варикозной болезни оценивались по тем же критериям, что и результаты ФСТ. Полученные данные приведены в таблице 7.2.
Таким образом, комбинированное лечение ВРВНК является одним из основных направлений в выборе стратегии лечебных мероприятий при ВРВНК (табл. 7.3).
Таблица 7.2.
Отдаленные результаты комбинированного лечения ВРВНК
РЕЗУЛЬТАТ
НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Реклама
Реклама на сайте, общая информация Контент-маркетинг Поддержите проект! Copyright © 2009-2026 Pandia. Все права защищены. Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов. Автоответчик: +7 495 7950139 228504 Написать письмо: [email protected] 
❮
❯
|