Диагностика и лечение варикозного расширения вен нижних конечностей (стр. 1 )

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Витебск 2005

УДК 616.718:616.14-007.64

ББК 54.102.3

К71

Рецензенты: Заслуженный деятель науки Республики Беларусь, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ВГМУ, профессор ,

заведующий кафедрой факультетской хирургии ВГМУ, профессор

Ó

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Витебск, ВГМУ, 2002. – 200 с.

ISBN 986-466-018-4

Монография посвящена актуальным вопросам диагностики и лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. В работе широко представлены данные собственных исследований авторов, новая классификация варикозного расширения вен нижних конечностей и концепция лечебной стратегии и тактики. Варикозное расширение вен нижних конечностей рассматривается как этапное заболевание, требующее этапного лечения. Впервые в отечественной литературе систематизированы показания к флебосклерозирующей терапии и определены принципы ее применения. Детально описана техника флебосклерозирующей терапии, ошибки и осложнения. Авторами определены показания к комбинированному лечению.

Монография предназначена для врачей-хирургов.

УДК 616.718:616.14-007.64

ББК 54.102.3

Утверждена Центральным учебно-научно-методическим советом ВГМУ (Протокол №6 от 01.01.2001 г. )

ISBN 986-466-018-4 Ó , 2005

Ó Витебский государственный

медицинский университет, 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ................................................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ. 5

ГЛАВА 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.. 8

ГЛАВА 2 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.. 42

ГЛАВА 3 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.. 52

ГЛАВА 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.. 60

ГЛАВА 5 КЛИНИКА.. 72

ГЛАВА 6 ДИАГНОСТИКА.. 80

ГЛАВА 7 ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.. 104

7.1. Консервативное лечение. 105

7.2. Хирургическое лечение. 117

7.3. Склерозирующее лечение. 129

7.4. Комбинированное лечение. 165

ГЛАВА 8 ОРГАНИЗАЦИЯ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ПРОФИЛАКТИКИА И РЕАБИЛИТАЦИЯ.. 175

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 180

ПРЕДИСЛОВИЕ

Со времени выхода в свет монографий «Флебосклерозирующая терапия. Показания и техника» и «Варикозное расширение вен нижних конечностей», прошло соответственно 7 лет и 3 года. За эти годы интерес к флебологии у нас в стране значительно возрос. В то же время практическое развитие этого раздела хирургии значительно отстает от общего течения научной мысли и флебологической практики в странах Европы и в России. Сложившаяся практика лечения варикозного расширения вен (ВРВНК) настолько укоренилась в сознании большинства пациентов и специалистов, что между понятиями «варикозное расширение вен» и «оперативное лечение», можно ставить знак равенства. В то же время, большинство специалистов признают, что показанием к оперативному лечению является наличие состоявшегося системного расширения большой или малой подкожной вены, при котором расширены не только притоки их, но и сама магистраль, и, кроме того, имеется недостаточность клапанного аппарата с формированием вертикальных и горизонтальных вено-венозных сбросов. Таким образом, огромное количество пациентов, носителей варикозного расширения отдельных ветвей подкожных вен, ретикулярного варикоза, отдельных варикозных сегментов, а также частичных системных расширений (изменения вен голени при неизмененной БПВ на бедре), остаются один на один со своей проблемой. Не определено понятие «базовое лечение варикозного расширения вен», «комбинированное лечение».

За два года, прошедшие со времени выхода в свет предыдущей монографии, в Республике появился зарегистрированный компрессионнный трикотаж, прошла 5 конференция флебологов России, несколько изменились наши представления о дальнейших путях развития флебологии, поэтому в данном издании внесены изменения в разделы «консервативное лечение», «флебография», сделана попытка определить понятие «комбинированное лечение». Существенно переработан список литературы – акцент сделан на современных авторов, чтобы облегчить читателям поиск современных направлений в диагностике и лечении ВРВНК.

В. Петухов

ВВЕДЕНИЕ

Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) относится к тому виду патологии, которая встречается часто и поражает большое количество людей, приносит значительные неудобства и страдания, приводит к значительным трудопотерям, а иногда и инвалидности. После выделения сердечно-сосудистой хирургии в отдельную отрасль общие хирурги не проявляют особого интереса к проблемам ВРВНК. Сосудистые хирурги иногда считают лечение варикозного расширения вен нижних конечностей делом не их уровня. В результате сложилось положение, при котором молодым хирургам негде детально ознакомиться ни с самой патологией, ни с методами правильной диагностики и лечения.

Если сегодня проанализировать амбулаторные карты больных в любой поликлинике республики, можно обнаружить терминологическую путаницу, несоответствие между реально существующим заболеванием вен и выставленным диагнозом, а ведь диагноз – это не просто слова, это программа лечения. Следовательно, неправильная формула приводит к неправильному, или как минимум к неточному лечению.

Очень много ошибок в дифференциальной диагностике посттромбофлебитического синдрома и декомпенсированного варикозного расширения вен, что приводит к отказу от своевременного оперативного лечения там, где это еще возможно. Часто диагноз тромбофлебита глубоких вен ставится безосновательно, но преследует пациента всю оставшуюся жизнь, тогда как он должен получать адекватное лечение совсем другого заболеввания. С другой стороны, далеко не всегда вовремя диагностируется развивающаяся патология поверхностных вен.

Большинство врачей, как правило, испытывает затруднения в оценке степени нарушения функции венозной системы, в установлении точного морфофункционального диагноза. Показания к тому или иному методу лечения, базируются на представлениях, сложившихся 30-50 лет тому назад. В то же время, очень сложно собрать воедино все методы обследования, разработанные в доинструментальный период, и сопоставить их с данными инструментальных исследований. Большинство хирургов не могут определить для себя ценность функциональных проб, так как их реальное выполнение давно оставлено, поиски же по литературным источникам либо бесплодны, либо описания в них неточны.

Одним словом – клиническая флебология как бы застыла в развитии, удовлетворившись тем, что компенсированные формы варикозного расширения вен вроде бы никому не мешают (хотя это совершенно не так), субкомпенсированные и частично декомпенсированные имеют хорошо отработанную тактику и технику оперативных вмешательств, а приведшие к инвалидности не так часты.

Есть и еще один аспект этой проблемы. Лечению, в том числе и оперативному, молодые врачи обучаются от своих старших коллег, которые также в свое время учились у старших коллег, и в этой преемственности нет ничего плохого, однако это обучение практически не подкрепляется ни методическими материалами, ни теоретическими проработками, так как считается, что операции по поводу ВРВНК, в сущности, просты, но потеря с годами мелких деталей, которые авторами признавались за существенные, приводят к накоплению ошибок, потере принципа и извращению операций, что в свою очередь ведет к нерадикальности лечения.

Появление интереса к иным методам лечения, подчас забытым или, казалось бы, навсегда оставленным, явление в медицине нередкое. Проходит время, всякое новое течение постепенно исчерпывает себя и в научном и в практическом плане, появляется неудовлетворенность результатами, а, следовательно, и стремление найти новые пути в лечебной практике. Здесь возможны два направления, первое - связано с кардинальным изменением взгляда на патологию и методы ее коррекции, как это произошло, например, с кардиологией, значительную часть которой составляет сейчас кардиохирургия, второе состоит в постепенной взаимной адаптации различных методов лечения в зависимости от формы, стадии, распространенности процесса.

Флебосклерозирующая терапия на протяжении всей своей истории большинством как сторонников, так и противников ее, как правило, противопоставлялась оперативному лечению, с этим связаны периоды взлета и падения интереса к методу. Прямое, лобовое сравнение результатов оперативного и консервативного методов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей нам представляется методологически неправильным, так как это сравнение касается только методик лечения при каком-то заданном, базисном состоянии патологии. Между тем само варикозное расширение вен нижних конечностей чрезвычайно вариабельно по времени развития и причинам его возникновения, длительности существования, характеристикам венозной стенки, форме, распространенности и «географии» венозной сети. Кроме того, сравнивая результаты, никто и никогда не упоминает о таких факторах, как неблагоприятное воздействие некоторых видов обезболивания, дополнительной эмоциональной нагрузки на больного. Достаточно серьезной проблемой оперативного лечения являются ложные рецидивы, которые на практике редко оперируются повторно.

Нами определено место флебосклерозирующей терапии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей, представлена техника и методика ее выполнения. Последняя монография по этому вопросу на территории бывшего СССР вышла в 1948 году, то есть более 50 лет тому назад.

Разработана также новая классификация варикозного расширения вен нижних конечностей.

Еще один немаловажный аспект проблемы обратил на себя наше внимание. По отношению к варикозному расширению вен нижних конечностей существует только один взгляд – оперировать либо «слишком рано», либо «уже пора», то есть на практике она классифицируется вообще на две категории. Мы же рассматриваем варикозное расширение вен нижних конечностей как этапное заболевание, которое в связи с этим может подвергаться поэтапному лечению по мере развития. С позиций флебосклерозирующей терапии привычные нам хирургические формы варикозного расширения вен нижних конечностей уже можно рассматривать как запущенные, хотя и подлежащие лечению.