Диагностика и лечение варикозного расширения вен нижних конечностей (стр. 4 )

Устье большой подкожной вены – первая из таких ключевых зон. Как уже было указано выше, большая подкожная вена вливается в бедренную вену, перекидываясь через серповидную связку и уходя в овальную ямку. Надо сказать, что, несмотря на вариабельность самой венозной системы, мы ни разу не встречались с какими-либо анатомическими отклонениями в формировании устья, классическая анатомическая схема присутствует всегда. Количество притоков в зоне устья нестабильно и вариантов их множество.

Рис 1.2. Схема венозной системы нижних конечностей.

1. Бедренная вена, 2. БПВ, 3. V. Tibialis posterior, 4. МПВ, 5. V peronae,
6. Коммуникантные вены между поверхностными системами. 7, 9 перфорантные вены. 8. V. saphena accessoria. 10. Коммуникантные ветви между глубокими венами. 11. V. Tibialis ant. 12. Притоки устья БПВ. 13. V. Femoropoplitea.

Наиболее постоянными являются: наружная срамная вена, поверхностная надчревная вена и поверхностная огибающая подвздошная вена. Считается, что столь же постоянными являются заднемедиальный и переднелатеральный притоки. Действительно, эти притоки встречаются часто, особенно заднемедиальный приток, иначе называемый добавочной подкожной веной (v. saphena accessoria). Однако впадает добавочная подкожная вена, как правило, не в области устья, а в 5 – 15 см от него по внутренней поверхности бедра. Приступая к удалению большой подкожной вены, хирург должен помнить, что перевязать ее он имеет право только после того, как он увидел серповидную связку и место впадения БПВ в бедренную вену. Прочие притоки впадают вполне беспорядочно, однако есть некоторая закономерность, которую следует помнить – чем больше притоков, тем чаще они впадают в большую подкожную вену не по отдельности, а сливаясь у самой стенки вены по 2, редко по 3. Знание этого момента необходимо при оперативном лечении, так как от тщательной перевязки притоков зависит четкость визуализации устья большой подкожной вены (рис. 1.3).

Порой встречается и большее количество одиночных притоков. Некоторые из них впадают в БПВ сзади, при этом они тонкостенны, легко рвутся, поэтому представляют опасность при выделении устья БПВ из-за возможности развития значительного кровотечения. В опытных руках этого кровотечения либо не происходит, либо оно достаточно легко купируется, однако если хирург не знает о наличии таких притоков, то кровотечение вызывает панику, применение зажимов, что может привести к разрыву расширенной и истонченной БПВ у устья. Это серьезное осложнение и справиться с ним может только опытный хирург, хорошо знакомый с принципами ангиохирургии. Только после перевязки всех притоков возможна реальная визуализация серповидной связки и устья. Небрежность в выделении устья БПВ может привести к рецидивам, более того, без тщательной обработки устья существует реальная опасность перевязки бедренной вены и даже бедренной артерии. К сожалению, эта опасность носит не только теоретический характер. Публикаций по этому поводу нет, но в масштабах страны перевязка (а порой и удаление) бедренной артерии случается один раз в пять – восемь лет.

Вариант 1	Вариант 2
Вариант 3

Рис. 1.3. Хирургическая анатомия притоков устья большой подкожной вены.

Второй ключевой зоной большой подкожной вены является область подколенной ямки по внутренней поверхности голени. В этой зоне обычно располагается перфорант Бойда, а также несколько поверхностных вен, впадающих с передней и задней поверхности голени. По внутренней поверхности голени ниже подколенной ямки часто формируется варикозный узел большого объема, с высоким венозным давлением в положении стоя. Наличие этого узла и впадающих в него вен предполагает их перевязку в ходе оперативного лечения. Следовательно, разрез в этой области является обязательным этапом удаления большой подкожной вены.

Третьей ключевой зоной является область внутренней лодыжки. В этой зоне собственно и формируется большая подкожная вена, истоком которой является внутренняя краевая вена. Особенностью этого элемента БПВ является то, что краевая вена, в свою очередь, это продукт слияния двух, трех, а иногда и большего количества вен стопы, причем, некоторые из этих притоков появляется непосредственно из под фасции стопы то есть являются по сути своей перфорантами.

Хирургическая анатомия малой подкожной вены

Считается, что малая подкожная вена имеет своим началом наружную краевую вену, так же как большая – внутреннюю. На практике же провести зонд через малую подкожную вену от верхней трети бедра до наружной краевой вены практически не представляется возможным, так как основной ствол МПВ формируется, как правило, за счет слияния вен задне-наружной поверхности голени. Кроме того, в средней трети голени МПВ на большем или меньшем протяжении находится между листками поверхностной фасции бедра, поэтому расширение дистальных отделов МПВ встречается значительно реже, чем проксимального ее отдела.

Варикозное расширение МПВ чаще всего представляет собой достаточно крупный и напряженный узел, в который впадают отдельные ветви. Впрочем, порой она прослеживается на всем протяжении голени в виде одного или двух столов, а иногда в виде сети, объединяющейся в короткий ствол перед впадением в глубокие вены. Впадает МПВ или в подколенную или в бедренную вену выше колена.

Непостоянные вены нижних конечностей:
бедренно-подколенная вена (Джиакомини)
и наружная вена бедра

В ряде случаев варикозное расширение вен нижних конечностей поражает отдельные венозные стволы, не являющиеся частью системных комплексов большой или малой подкожных вен. К ним относятся: вена Джиакомини и наружная вена бедра, которая, по-видимому, представляет собой магистральный вариант добавочной наружной подкожной вены. И та, и другая, как правило, бывают не напряженными, не приводят к функциональным расстройствам и беспокоят пациентов как косметический дефект.

Перфорантные вены

Из важнейших перфорантных вен наибольшее значение имеют, как правило, перфорант Гунтера в средней трети бедра, перфорант Бойда, о котором было сказано выше, и перфоранты Коккета по внутренней поверхности голени от средней до нижней трети. Перфорант Гунтера чаще всего выявляется при выполнении операции Бэбкока, когда тракция зонда на бедре встречает серьезное препятствие в средней трети его. Роль перфоранта Бойда, как уже указывалось, одна из ключевых при выполнении операции в среднем отделе БПВ. Перфоранты Коккета наиболее известны, так же как и их локализация. В то же время целенаправленная обработка их производится не всегда, что может привести к послеоперационным гематомам.

Характер и морфологические элементы
варикозного расширения вен нижних конечностей

Естественно, что при разработке хирургических операций варикозное расширение вен нижних конечностей подвергалось определенной систематизации. Так, наиболее распространенной в отечественной литературе является классификация, предложенная , характеризующая ВРВНК как магистральное, рассыпное и смешанное.

Из опыта оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей можно сделать вывод, что чисто рассыпной тип ВРВНК, без вовлечения магистральных, большой или малой подкожных вен, встречается редко. Поэтому имеющаяся классификация неточно определяет сущность анатомического процесса, особенно для целей оперативной хирургии. Определение типа анатомического строения варикозного расширения, как магистральный или рассыпной, не определяет основы операции. Удаление большой подкожной вены, самой магистрали, все равно является обязательным компонентом оперативного лечения.

Особенно важно представлять себе анатомический тип строения варикозного расширения вен нижних конечностей для проведения склерозирующей терапии. Здесь анатомия ВРВНК превращается в «географию», которая, собственно, и определяет тактику и стратегию склерозирующей терапии.

Мы считает целесообразным предложить свое видение проблемы применительно ко всем методам лечения, в том числе и склерозирующей терапии.

При планировании лечения существенное значение имеет оценка распространения варикозных вен и узлов по областям нижней конечности. Здесь мы выделяем следующие области:

–  Стопа.

–  Передневнутренняя область голени.

–  Задненаружная область голени.

–  Задненаружная область бедра.

–  Передневнутренняя область бедра.

–  Область устья БПВ.

Степень ХВН

Основные клинические симптомы

Этапы лечения

0

Синдром тяжелых ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз

Рациональная организация труда и отдыха. Профилактический компрессионный трикотаж. Эпизодические курсы медикаментозной флеботропной терапии. Пункционная облитерация вен по косметическим соображениям.

1

Преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен.

Лечебный компрессионный трикотаж 1 класса. Предоперационная медикаментозная терапия. Операция (склерохирургия, минифлебэктомия). Кратковременная (1,5 – 2 мес.) послеоперационная эластическая компрессия.

2

Стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема.

Лечебный компрессионный трикотаж 2 класса. Предоперационная подготовка (фармакотерапия, физио - и компрессионное лечение). Операция (эндохирургия, программированная склерооблитерация). Длительная послеоперационная реабилитация (лекарственная и компрессионная терапия).

3

Индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфэдема.

Лечебный трикотаж 3 – 4 класса. Комплексное (включающее местное) лечение. Операция (эндохирургия, этапные вмешательства). Постоянное (пожизненное) компрессионное и медикаментозное лечение. Врачебно – трудовая экспертиза.