Позвоночная спинномозговая травма грудного отдела позвоночника (стр. 2 )

Повреждения типа "А" бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа "В" формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа "С" возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание:

а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; в) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); г) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% - показана декомпрессия); P. Mayer, et al, 1996 определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (табл. 1):

Таблица № 1

СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Ранг повреждения позвоночника	Количество поврежденных столбов	Смещение позвонков	Угловая деформация позвоночного столба
1	1 столб	нет	нет
2	2 столба	менее 25 %	< 11о шейный < 40о грудной < 25о поясничный
3	3 столба	более 25 %	> 11о шейный > 40о грудной >25о поясничный

Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга - то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга - то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов, то показано консервативное лечение.

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга):

-  Тип А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности.

-  Тип В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.

-  Тип С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов.

-  Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более.

-  Тип Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях грудного отдела позвоночника

Стабилизация повреждений позвоночных сегментов не приводит к ожидаемому эффекту, если одновременно не устранена деформация. Следствие компрессии и смещения фрагментов при переломе - кифоз. Если кифотическую деформацию не устранить, то в результате резорбции фрагментов во время консолидации деформация увеличивается. В результате этого в грудном отделе позвоночника формируется фиксированный кифоз, появляется болевой синдром различной степени выраженности, что приводит к функциональной несостоятельности позвоночника, а в некоторых случаях и разрушению установленных имплантатов ( и соавт., 2000, 2006; Esses S. I. et al., 1991). Последнее требует в дальнейшем выполнения ревизии и устранения деформации позвоночных сегментов ( и соавт., 2002; , , 2002).

Выбор конструкции для фиксации грудного отдела позвоночника в первую очередь определяется тем, какую из колонн позвоночника необходимо стабилизировать, и лишь после этого выбирают вид стабилизации - дорсальная и/или вентральная (, 2005; , 2004; , 1997, 2003; , 2002). Это во многом зависит от уровня, типа повреждения позвоночника, наличия или отсутствия неврологического дефицита. После принятие решения об оперативном лечении наиболее часто, по данным Verlaan J. J. et al. (2004), используют инструментарий для задней фиксации переломов грудного отдела позвоночника. По мнению этих авторов, это обусловлено малой частотой развития болевых синдромов в послеоперационном периоде и большем опыте применения хирургами дорсальных методов доступа по сравнению с вентральными.

Основные виды конструкций можно подразделить следующим образом: протяженные конструкции - несегментарные системы (типа Harrington), гибридные системы (типа Luque; Harrington с субламинарными тросами), сегментарные системы, стержневые конструкции, конструкции с использованием педикулярных винтов. К коротким конструкциям относят сегментарные системы, короткосегментарный педикулярный инструментарий и компрессионный инструментарий. Также выделяют эндофиксаторы для переднего спондилодеза на основе пластин и винтов либо на основе стержней и винтов (McLain R. F., 2006).

Сегментарные конструкции типа «стержень-крюк» используют те же принципы трех точек коррекции, что и в системе Харрингтона, для устранения главным образом кифоза и сдвигового смещения поврежденных позвоночных сегментов. Педикулярная фиксация позволяет хирургу непосредственно воздействовать на позвонок, чтобы обеспечить фиксацию всех колонн при нестабильных переломах и уменьшить протяженность спондилодеза в поясничном отделе позвоночника (Gurr K. R. et al., 1988). Педикулярные винты в составе конструкций можно комбинировать с крючками, в зависимости от вида и локализации повреждения. Комбинированные конструкции более полезны при использовании их на уровне грудопоясничного перехода (Tokuhashi Y., Matsuzaki H., 1996).

Чтобы уменьшить нагрузки на винты, которые приводят к их переломам, было предложено дополнительно осуществлять фиксацию ламинарными крюками (Slosar P. J. Jr. et al., 1995), так как основная нагрузка сконцентрирована дистально от центра винта, в пределах педикулы и дистальнее от места контакта винта и полудужки (Chiba M. et al., 1996). Показано, что пациенты, которым проводили дополнительную фиксацию крюками или проводили вентральный спондилодез, могут избежать нарастания сегментарной деформации и сагиттального дисбаланса (McAfee P. C. et al., 1991). Тем не менее, переломы винтов встречаются достаточно часто уже после сращения повреждений позвоночника, причем нередко это происходит бессимптомно (McAfee P. C. et al., 1991).

По данным многих авторов, наличие остаточного кифоза не связано с появлением болей. Однако прогрессирование кифотической деформации, возникшее по причине разрушения конструкции или отказа больного от лечения, в дальнейшем требует проведения обязательного хирургического вмешательства (Carl A. L. et al., 1992; McLain R. F., 1993).

Альтернативой протяженным системам фиксации является короткосегментарная фиксация - наиболее распространенный в мировой травматологической практике способ фиксации при переломах в грудном и поясничном отделах позвоночника, который начал приобретать популярность после создания и внедрения в травматологическую практику транспедикулярных винтов Roy-Camille и внутреннего фиксатора, предложенного Dick W. (1985).

Короткая фиксация позвоночных сегментов конструкциями небольшой длины целесообразна при флексионно-дистракционных повреждениях и некоторых других видах переломов позвоночника, и в частности - транспедикулярная фиксация (Benzel E. C., 1993).

Короткосегментарный транспедикулярный инструментарий позволяет ограничить число фиксируемых подвижных сегментов и при этом восстановить сагиттальный профиль позвоночника, жестко фиксировать и стабилизировать позвоночный сегмент на уровне перелома, и вместе с тем избежать нецелесообразной фиксации подвижных позвоночных сегментов, не имеющих повреждения (Gurr K. R. et al., 1988). Следующее преимущество этих конструкций заключается в том, что их применение возможно вне зависимости от наличия переломов полудужек, благодаря чему нет необходимости увеличивать протяженность спондилодеза.

При выполнении данного вида фиксации минимизируется количество неповрежденных позвонков и двигательных сегментов, включенных в короткосегментарную фиксацию. Тем не менее, она имеет ограниченные возможности по исправлению сагиттальных деформаций и созданию осевой стабильности (, 2004, 2005; McLain R. F. et al., 1993; Benson D. R. et al., 1992), хотя большинство спинальных хирургов считает, что использование короткосегментарной транспедикулярной фиксации позволяет восстановить высоту позвоночного сегмента, устранить кифоз и предотвратить его прогрессирование с эффективностью, присущей вентральной фиксации и спондилодезу после корпорэктомии (, 2002).