Позвоночная спинномозговая травма грудного отдела позвоночника (стр. 1 )

Позвоночная спинномозговая травма

грудного отдела позвоночника

Национальные клинические рекомендации

АННОТАЦИЯ

Национальные клинические рекомендации описывают технологию хирургического лечения больных с позвоночной спинномозговой травмой грудного отдела позвоночника, включая предоперационное обследование, планирование и технику выполнения хирургического вмешательства, послеоперационную реабилитацию и контроль получаемых результатов.

Клинические рекомендации предназначены травматологам-ортопедам, детским ортопедам для использования в условиях специализированного травматолого-ортопедического отделения стационаров медицинских организаций.

Требования к квалификации персонала: высшая квалификационная категория, стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в количестве не менее 72 часов.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.. 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 13

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 17

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 18

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.. 18

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.. 18

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ.. 19

Подготовка к операции. 19

Хирургическое лечение. 20

Послеоперационное лечение. 20

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ.. 21

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 27

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 28

ПРИЛОЖЕНИЯ.. 29

ВВЕДЕНИЕ

Грудопоясничный отдел позвоночника является одним из наиболее часто травмируемых отделов позвоночного столба (McEvoy R. D., Bradford D. S., 1985; Denis F., 1983), поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом (, 2003; , , 2000), что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме (Gertzbein S. D., 1992).

Материалы большинства литературных источников свидетельствуют, что переломы грудопоясничной локализации составляют более 90% всех повреждений позвоночника, что предопределяет актуальность лечения таких пациентов (Mick C. A. et al., 1993). Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте (Yi L. et al., 2006), вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы (Price C., 1994). По данным Reinhold M. et al. (2009) количество пострадавших в транспортных происшествиях и пострадавших при падениях составляет 27,1% и 15,8% соответственно, при этом 68,8% от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода (, 1999; , 1998).

В настоящее время хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника нашли широкое применение в хирургии травматических повреждений позвоночника. Вид и объем медицинской помощи таким пострадавшим, включая показания к применению, сроки выполнения, обоснованность конкретных методов лечения, целиком определяется на основе точной диагностики вида повреждений (, 2000; , 2004; , 2004; Yi L. et al., 2006).

Основными задачами при хирургическом лечении пациентов с осложненными повреждениями позвоночника является устранение компрессии невральных структур, устранение стеноза позвоночного канала, устранение посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность поврежденных позвоночных сегментов (, 2008; , 2002; , 2000; Devilee R. et al., 1995).

При этом чрезвычайно важное значение имеет дифференциация возникающих повреждений позвоночника в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth F., 1970; , , 1971; Denis F., 1983; Magerl F. et al., 1994), систематизирующими по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента) признакам принципиальные различия между отдельными видами и клиническими формами повреждений (, , 2003). Большая часть осложненных повреждений грудного отдела позвоночника, особенно нестабильных, требует экстренной диагностики и лечения.

Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в классификации Magerl F. et al. (1994), которую широко применяют последнее десятилетие (Langrana N. A. et al., 2002).

Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями (Harris M. B. et al., 2009; , , 2003). Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника (, 2007; и соавт., 2006; , 2005).

Данная дифференциация повреждений грудного отдела позвоночника предопределяет для каждого из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода. На данный момент вертебрологи располагают в своем арсенале самыми разнообразными методами, среди которых есть как консервативные, так и оперативные, но показания к применению которых по-прежнему является предметом дискуссии (, 2004; , 2002; , 2000; Costa F. et al., 2009; Munford J., et al., 1993). Консервативные методы требуют наличия определенных показаний (стабильность повреждения и отсутствие неврологического дефицита), в то же время удлиняют время пребывания пациента в стационаре, но в отдаленной перспективе позволяют достигать при неосложненных случаях благоприятных результатов (, 2000; , 1999; Harris M. B. et al., 2009; Glaser J. A., Estes W. J., 1998). Преимущества оперативного лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, значительно меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, уменьшении количества осложнений, сокращении сроков нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет осуществить быстрый перевод пациента на амбулаторно-реабилитационный этап (, , 2004; Pascual-Garvi J. M. et al., 2005).

Классификации повреждений грудного отдела позвоночника

и спинного мозга

Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга, за исключением огнестрельных повреждений.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду травмы

-  Изолированная ПСМТ

-  Сочетанная ПСМТ

-  Комбинированная ПСМТ

-  по срокам

-  Острый период (первые 8 часов)

-  Ранний период (от 8 часов до 4 недель)

-  Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)

-  Поздний период (более 3 месяцев)

-  по степени нарушения целостности покровов

-  Закрытая

-  Открытая

-  Проникающая

-  по характеру повреждения позвоночника

-  Стабильная

-  Нестабильная

-  по виду повреждения позвоночника

-  Ушиб позвоночника

-  Переломы позвонков

-  Вывихи позвонков

-  Самовправившийся вывих позвонка

-  Переломо-вывихи позвонков

-  Спондилоптоз

-  Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

-  Разрыв межпозвонкового диска

по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала

-  Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

-  Осложненная (с повреждением спинного мозга и\или спинномозговых нервов)

-  по видам повреждения невральных структур

-  Сотрясение спинного мозга

-  Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов

-  Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов

-  Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

-  Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

по характеру компримирующего субстрата

-  Субдуральная гематома

-  Эпидуральная гематома

-  Внутримозговая гематома

-  Кости или костные отломки

-  Травматическая грыжа диска

-  Инородное тело

по локализации

-  Повреждения шейного отдела позвоночника

-  Повреждения грудного отдела позвоночника

-  Повреждения поясничного отдела позвоночника

-  Повреждения крестцового отдела позвоночника

-  Множественные повреждения позвоночника

-  Многоуровневые повреждения позвоночника

-  Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа "А" к типу "С", так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.