Позвоночная спинномозговая травма грудного отдела позвоночника (стр. 3 )

Crawford R. J., Askin G. N. (1994), Akalm S. et al. (1994) и Ebelke D. K. et al. (1991) показано, что транспедикулярная костная пластика, выполненная после транспедикулярной элевации замыкательной пластинки, восстанавливает высоту тела позвонка и снижает вероятность повреждений винтов.

Основное предназначение короткосегментарной транспедикулярной конструкции - противостоять ротационным и аксиальным нагрузкам в положении вертикальной нагрузки позвоночника (, 2004, 2005; , 2002; McLain R. F., 2006). Если же передняя колонна позвоночника неопороспособна (не может нести аксиальную нагрузку) или конструкция не захватывает смежные позвоночные сегменты, то развивается потеря достигнутой коррекции (Benson D. R. et al., 2001; Berlemann M. U. et al., 1999), а педикулярный винт в таких условиях с наибольшей вероятностью будет поврежден и не обеспечит требуемой стабильности, что нашло свое отражение в достаточно большом количестве критических суждений относительно показаний к применению короткосегментарной транспедикулярной фиксации, использование которой в настоящее время, как правило, рекомендовано лишь в случаях отсутствия разрушения вентрального остеолигаментарного комплекса (Tsantrizos A. et al., 2000).

Это послужило толчком к поиску новых методов выполнению вышеназванных вмешательств, к созданию модифицированных винтов для выполнения транспедикулярной фиксации - с введением в конструкцию дополнительной поперечной стяжки, которая служит для придания большей жесткости всей системе в целом (Dick J. C. et al., 1997). Также были разработаны новые способы введения винтов при выполнении транспедикулярной фиксации (Vathana P., Prasartritha T., 1998), что позволило достигнуть более эффективного удержания полученной коррекции за счет одновременной фиксации всех трех колонн позвоночника. При этом выявлено, что одновременно корректируются силы, направленные на аксиальную компрессию/дистракцию, флексию/экстензию и противодействуя ротационному, коронарному и сагиттальному смещениям (Mikles M. R. et al., 2004). В поддержку этих сведений Oda T. и Panjabi M. M. (2001) показали, что комбинация маневров гиперэкстензии и дистракции восстанавливала анатомию позвонка после взрывного перелома, в то время как обычная компрессия позволяла лишь получить большую стабильность.

В зависимости от степени повреждений вовлеченных позвонков и наличия неврологического дефицита, конструкции дорсальной фиксации могут потребовать комбинирования с вентральными средствами стабилизации. Наиболее общим показанием к такой комбинации методов является частичный неврологический дефицит, связанный с резидуальным сужением позвоночного канала, сдавлением спинного мозга и его элементов (McLain R. F. et al., 2001). Вентральная стабилизация, а также ее комбинация с дорсальной фиксацией наиболее популярны среди опытных спинальных хирургов, потому что во время лечения взрывных переломов устраняется посттравматический кифоз, потерянная высота позвонка и восстанавливается поясничный лордоз, необходимый для нормальной функции неповрежденных двигательных сегментов (, 2007; , 2005; и соавт., 2005; , 2004; , 2004; , 2004; , 2003; Dai L. D., 2002; Clohisy J. C. et al., 1992; Bone L. B., 1993). Путем непрямого вправления костных фрагментов удается устранить сужение позвоночного канала при взрывных переломах, а восстановление диаметра позвоночного канала в ходе консервативного лечения происходит с течением времени (Mumford J. et al., 1993).

Использование одних только металлоконструкций для фиксации поврежденных сегментов для восстановления передней колонны после корпорэктомии при тяжелых повреждениях не позволяет в полной мере создать стабильность (Parker J. W. et al., 2000). Именно поэтому в травматологической практике нашли применение ячеистые кейджи, конструктивные особенности которых позволяют восполнить дефект после резекции тела сломанного позвонка. Одновременно восстанавливается анатомическая ось поврежденного сегмента, а внутрь предусмотренной в конструкции кейджа полости внедряется аутокость пациента. Дополнение данных конструкций задним инструментарием значительно повышает общую стабильность благодаря удержанию достигнутой интраоперационно коррекции без миграции и предотвращает снижение высоты оперированного позвоночного сегмента (Robertson P. et al., 2004; Kazuhiro H. et al., 2001). Walchli B. et al. (2001) было показано, что достигнутое изначально хорошее восстановление сагиттального контура позвоночника при чрезтранспедикулярной фиксации в дальнейшем приводит к возникновению кифоза, несмотря на выполненный заднебоковой спондилодез, что требует увеличения опороспособности вентральной колонны при таких вмешательствах. (Knop C. et al., 2001; Alanay A. et al., 2001).

В исследовании результатов лечения пациентов с сегментарной фиксацией тяжелых переломов позвоночника было показано, что у пациентов с протяженными конструкциями было равное количество осложнений, сопоставимое с таковым у пациентов, которым выполнили короткосегментарную фиксацию (McLain R. F., 2004). Результаты проспективного исследования, проведенные этим же автором, продемонстрировали, что использование при хирургическом лечении грудного и грудопоясничного отделов позвоночника протяженных конструкций было наиболее оправданным у пациентов с самыми тяжелыми повреждениями, без риска получить неблагоприятные функциональные исходы в отдаленном периоде. Следовательно, выбор конструкций для фиксации повреждений должен основываться на виде перелома и уровне его локализации, оценке повреждений позвоночных колонн, прочности костных структур позвонков и окружающих их паравертебральных мягких тканей, а также сопутствующих анамнестических данных, что позволяет исключить отрицательное влияние оперативного вмешательства на отдаленные последствия хирургического лечения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;

б) осмотр и пальпация больного;

в) определение неврологического статуса пациента;

г) инструментальные методы исследования (спондилография, МСКТ и МРТ, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами).

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

Осмотр и пальпация

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, при повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей (приложение 2).

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления.

Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить её в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т6-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-5 - перианальная зона.

Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.