Особенности оказания психиатрической помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в регионах с большой территорией и малой плотностью населения (стр. 3 )

По удалённости проживания от ПНД г. Ханты-Мансийска, сельское население было разделено на 3 подгруппы: жители с относительно небольшой удаленностью (25−59 км) − 16,1%, средней удаленностью (60−139 км) − 38,7% и максимальной удаленностью (140−209 км) − 45,2%.

В подгруппе с наибольшей удалённостью выявлялась статистически достоверная корреляция (R=0,36; p<0,05) с наличием значительной (свыше 1 года) длительностью периода обострения заболевания без оказания психиатрической помощи. Подгруппа сельских жителей с ближайшим расположением к городу была более доступна для диагностики и своевременного лечения: период нелеченного психоза у них, как правило, был короче (R=0,42; p<0,05).

Сельские пациенты, проживающие наиболее удалённо от ПНД и, соответственно, получающие менее регулярную психиатрическую помощь по сравнению с жителями ближайших к городу населённых пунктов, госпитализировались чаще: отмечалась статистически достоверная корреляция (R=0,40; p<0,05) большой удаленности с частыми госпитализациями (2−3 раза в год). Наибольшая и «средняя» удаленность от ПНД достоверно коррелировала со значительной (более 12 мес.) длительностью госпитализаций (R=0,40; p<0,05; R=0,37; p<0,05 соответственно). Кроме того, отмечалась статистически достоверная корреляция между наибольшей удалённостью и нерегулярным приёмом лекарственных препаратов (R=0,46; p<0,05), что указывает на меньшую комплаентность этих больных.

Дальность проживания достоверно коррелировала с наличием третьей группы инвалидности (R=0,42; p<0,05), а также с длительностью инвалидности (для ее длительности 8-14 лет: R=0,55 (p<0,05) в случаях «средней» удаленности от города и R=0,40 (p<0,05) – для максимальной). У больных, проживающих дальше, выявлялась связь с эпизодической алкоголизацией (R=0,36; p<0,05), а также с наличием конфликтных отношений с окружающими (R=0,41; p<0,05). Более близкое от города место жительства коррелировало с возможностью получения дополнительного дохода (R=0,42; p<0,05).

Относительно доступности транспорта, сельское население также можно разделить на 3 подгруппы: жители, имеющие контакт с городом при помощи наземного транспорта в любое время года (16,1%); жители, имеющие возможность добираться наземным транспортом в зимнее и водным в летнее время (77,4%), и сельские пациенты, контакт которых с городом мог осуществляться практически только воздушным транспортом (6,5%). Учитывая такое деление, выявлялись статистически достоверные корреляции между наибольшей труднодоступностью (контакт с городом осуществляется преимущественно воздушным транспортом) и большим количеством госпитализаций (21 и более раз) за весь период болезни (R=0,36; p<0,05), а также с количеством госпитализаций за предыдущий год – 2-3 раза (R=0,38; p<0,05), длительностью пребывания в стационаре за последние 5 лет – более 12 месяцев (R=0,60; p<0,05) и длительностью лечения в больнице за последний год – от 6 до 12 месяцев (R=0,68; p<0,05). Это подтверждает значительное влияние транспортного фактора на качество оказания внебольничной психиатрической помощи сельскому населению, что сказывалось на частоте и длительности пребывания больных в стационаре, а также отношениях в семье (R=0,54; p<0,05) и с другим ближайшим окружением (R=0,80; p<0,05).

Для оценки комплекса факторов, связанных с частыми (2-3 раза за предыдущий год) госпитализациями, был осуществлен множественный регрессионный анализ. Наиболее высокий показатель парной корреляции (R=0,54; p<0,05) был выявлен для показателя «развод в семье». При добавлении к нему такого фактора как «наибольшая удалённость от города», сила связи увеличивалась на 10%. Дополнение к вышеперечисленным «низкой (1-2 раза в год) частоты обращений в ПНД» увеличивало силу связи еще на 5% (R=0,69; p<0,05).

Негативное отношение пациентов к терапии, их отказ от приёма лекарственных препаратов также были связаны с таким фактором, как «низкая (1-2 раза в год) частота обращений в ПНД». Присоединение фактора «наибольшая удаленность от города» и фактора «отсутствие семьи» увеличивало силу связи до 0,61.

Таким образом, можно говорить об ухудшении качества психиатрического обслуживания по мере отдаления от психиатрического учреждения и его плохой транспортной доступности, что требует осуществления специальных подходов к оказанию помощи данной категории пациентов. Исходя из этого, в течение 2006 г., описанный контингент больных (31 чел.) был включен в специальную годичную программу интенсификации помощи.

За время исследования было осуществлено 63 выезда в населенные пункты Ханты-Мансийского района. К 10 больным (32,3 %), проживающим в 2 населённых пунктах с максимальной концентрацией пациентов, было выполнено самое большое количество выездов – 13. Оставшиеся 21 пациент были рассредоточены от 1 до 2-3 человек в 13 населённых пунктах Ханты-Мансийского района. Причём наземный транспорт функционировал ежегодно всего в 3 населённых пунктах, где проживало 5 пациентов (16,1 %). В 9 селах транспорт функционирует сезонно – в летнее время речной, в зимний период наземный транспорт по зимнику (замерзшая река, болота) до 3-3,5 мес. В осенне-весенний период доступ к данным 9 населённым пунктам на протяжении 1,5-2 месяцев исключительно воздушным путём (вертолёт). К пациентам, проживающим в этих селах (14 чел.; 45,2%) было выполнено среднее количество выездов (4-5 посещений). Для пациентов, проживающих в трех населенных пунктах (4 чел., 12,9%), речным транспортом возможно добраться только по высокой воде в конце весны. И, наконец, жители одного посёлка на протяжении 10 месяцев в году контактируют с городом исключительно воздушным путём и, соответственно, 2 месяца в году там функционирует наземный транспорт по зимнику. В данном населённом пункте проживало 2 больных (6,5 %), к которым было выполнено самое минимальное количество выездов – 2 за период кратковременного функционирования зимника.

Осуществляемая программа оказания психиатрической помощи основывалась на биопсихосоциальном подходе. Проводилась коррекция психофармакотерапии (22 чел., 71,0%), а также групповая и индивидуальная (в случаях, когда было невозможно собрать группу в силу малочисленности больных, проживающих в данном населенном пункте) психосоциальная работа.

Групповая работа проводилась в относительно крупном населенном пункте Ханты-Мансийского района – п. Горноправдинске, расположенном на расстоянии 200 км от г. Ханты-Мансийска. Цикл включал 10 занятий, каждое из которых было длительностью 1 час. Кроме психосоциальной терапии, основывающейся на психообразовательном подходе, осуществлялся тренинг бытовых (12 чел.; 38,7%) и других социальных навыков (14 чел.; 45,2%), семейная терапия (5 чел.; 16,1%).

В результате коррекции фармакотерапии, пациенты стали получать более интенсивное лечение. Так, если до включения в программу, только 9,7% больным назначались атипичные антипсихотики, то в дальнейшем их число увеличилось до 16,1%. В 3-х случаях (9,7%) была осуществлена замена одного традиционного нейролептика на другой; 13 пациентам – увеличена дозировка принимаемого препарата. В целом, средний хлорпромазиновый эквивалент увеличился почти в 2 раза: с 61,9±68,1 до 118,5±110,6 (p<0,05). При этом увеличилось число полностью комплаентных пациентов (с 25,8% до 45,2%; p<0,001).

Через год участия в программе среднее значение суммарного балла по PANSS достигло уровня ремиссии (редукция с 71,1±27,5 до 58,9±25,6 баллов), а у 21 пациента (67,7%) отмечалась статистически значимая положительная динамика состояния как при оценке общей эффективности (снижение с 65,7±21,7 до 48,8±10,3 баллов; p<0,01), так и по субшкалам позитивной (12,5±5,5 vs 9,2±1,9; p<0,05) и общепсихопатологической симптоматики (34,1±10,0 vs 23,8±4,1; p<0,01); положительная динамика негативной симптоматики у этих больных регистрировалась на уровне тенденции. Остальные 10 пациентов не обнаруживали сколько-нибудь существенного улучшения.

Число госпитализировавшихся в течение года больных сократилось в 2 раза (p<0,05): с 10 чел. (32,3%) за 12 месяцев перед включением в программу до 5 чел. (16,1%) в течение 12 месяцев после включения в программу.

Кроме клинического улучшения была отмечена и положительная динамика социальных показателей пациентов. Так, число пациентов, у которых в семье сохранялись конфликтные отношения, снизилось с 22,6% до 12,9%. У 19,4% больных улучшились навыки личной гигиены; 9,7% пациентов, ранее находившиеся на попечении родственников, стали участвовать в ведении домашнего хозяйства, покупали продукты питания, готовили пищу. Количество пациентов, имеющих постоянную работу или трудоустроенных временно, возросло с 25,8% до 41,9% (p<0,05).

С целью уточнения факторов, сыгравших роль в положительных изменениях, произошедших среди сельских пациентов, включённых в годичную программу интенсификации помощи, был проведён корреляционный и множественный регрессионный анализ. При этом была выявлена существенная связь между снижением уровня госпитализаций и увеличением хлорпромазинового эквивалента (R=0,72; p<0,05), поддержкой и участием родственников (R=0,46; p<0,05), а также увеличением числа комплаентных больных (R=0,36; p<0,05). При учете всех перечисленных выше факторов сила связи достигала 79%, то есть приближалась к сильной.

Также выявлена статистически достоверная корреляция между положительными сдвигами в трудовой сфере больных и изначальной положительной установкой на трудоустройство, с желанием работать на общих основаниях (R=0,60; p<0,05), участием в психосоциальной терапии (R=0,48; p<0,05) и наличием полноценной семьи с зарегистрированным браком (R=0,39; p<0,05). При учете констелляции данных факторов сила связи достигала 68% (p<0,05). Появление периодических непостоянных заработков обнаруживало значимую связь со следующей группой факторов: «участие в тренинге социальных навыков», «перевод на атипичные антипсихотики» и «активное отношение к психосоциальной терапии» (R=0,58; p<0,05).

Положительная динамика семейных отношений коррелировала с коррекцией нейролептической терапии и увеличением хлорпромазинового эквивалента (R=0,40; p<0,05), активным отношением больных к психосоциальным мероприятиям (R=0,37; p<0,05), а также регулярным приёмом поддерживающего лечения (R=0,37; p<0,05).