Методические разработки практического занятия для студентов (стр. 11 )

– лекарственные препараты:

1. Гепарин:

·  в больших дозах после проведения ЧТА;

·  при больших передних ИМ и пристеночных тромбах левого желудочка;

·  после использования тканевых активаторов плазминогена;

·  менее очевидна эффективность использования гепарина у больных, которым не проводилась реперфузионная терапия, и у больных, получивших неспецифические фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа).

1 способ дозировки гепарина: в 1 час вводится 5 тыс. ед. в/в струйно, 2 час – 5 тыс. ед. внутривенно струйно и далее по 1 тыс. ед. каждый час в/в струйно до суточной дозы 32 тыс. ед.; со 2 суток – по 1 тыс. ед. в/в струйно каждый час (суточная доза 24 тыс. ед.).

2 способ: первое введение 10 тыс. ед. в/в, затем 4-8 тыс. ед. каждые 6 часов в/в или п/к в течение 4-6 дней. За 2 дня до окончания введение гепарина назначаются непрямые антикоагулянты с последующим (за 4-6 дней) снижением дозы гепарина и полной его отменой, Фраксипарин: по 0,3 мл п/к 2 раза в день.

Доза гепарина подбирается индивидуально в зависимости от времени свертывания (или активированного коагуляционного времени). Время свертывания должно в 1,5-2 раза превышать норму. Применение фраксипарина позволяет менее часто проводить лабораторный контроль.

Дозировки непрямых антикоагулянтов: фенилин – 90 мг в сутки, синкумар – 6 мг в сутки, варфарин – 8 мг в сутки.

2. Аспирин – 160 мг до 325 мг ежедневно длительно.

3. Нитроглицерин (перлинганит), изокет – в течение 24-48 часов после госпитализации, предпочтительно в/в.

NВ: Противопоказания – гипотенэия, брадикардия, тахикардия.

Систолическое АД поддерживается на уровне 110 ± 10 мм рт. ст.

4. Бета-адренобпокаторы – в/в и далее внутрь; 0,1% р-ра обзидана – по 2 мл в/в медленно, не быстрее чем за 5 мин; 2-3 раза в первый час и далее 0,05 мг/кг каждые 8 часов (по 0,5 мг каждые 10 мин до полной дозы) с последующим переходом (2-3 сутки) на прием анаприлина внутрь по 20 мг 4-6 раз в сутки под контролем АД, ЭКГ, признаков сердечной недостаточности (СН).

5. Ингибиторы ангиотензин – конвертирующего фермента (ИАКФ) используются, если нет гипотензии и противопоказаний. Назначаются в первые часы после госпитализации. Каптоприл (капотен) из расчета 0,1-0,4 мг/кг на прием каждые 6-24 часа по необходимости, в среднем 25 мг 2-4 раза в день. У пациентов с признаками левожелудочковой недостаточности (ФВ меньше 40%) ИАКФ назначаются неопределенно долго. У пациентов без застойной СН – на протяжении 6 недель.

После первых 24 часов развития острого ИМ:

·  продолжение медикаментозной терапии (аспирин и бета-адреноблокаторы неопределенно длительно, ИАКФ, по крайней мере, 6 недель нитроглицерин в/в 24-48 часов, сульфат магния (если есть дефицит – в первые 24 часа) для пациентов, получавших ТАП – гепарин в течение 48 ч;

·  пациентам с миокардиальной ишемией (спонтанной или спровоцированной), возникшей в течение первой недели после ИМ, выполняют коронарографию для решения вопроса о проведении ангиопластики или хирургической реваскуляризации.

Лечение ангинозных приступов:

– нитроглицерин (перлинганит 0,5 – 20 мкг/кг/мин в/в капельно, максимальная – 60 мкг/кг/мин), анальгетики;

– пациентам с признаками перикардита – назначают большие дозы аспирина (650 мг каждые 4-6 часов);

– при СН – диуретики и препараты, снижающие постнагрузку;

– при кардиогенном шоке – внутриаортальная контропульсация и ургентная ангиография с последующей ЧТА или АКШ;

– у пациентов с ИМ правого желудочка для лечения гипотензии используется в/в инфузия физиологического раствора и инотропы;

– при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий применяется электрическая кардиоверсия (ЭК). Если гемодинамика стабильна, применяют бета-адреноблокаторы или дигиталис;

NB: фибрилляция желудочков – электрическая дефибрилляция;

– мономорфная желудочковая тахикардия, осложненная болью за грудиной, застоем в малом круге, гипотензией – проводят ЭК. В остальных случаях используют лидокаин (болюс 1-1,5 мг/кг, повторно – каждые 5-10 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг и далее капельно 2-4 мг/мин), новокаиномид (20–30 мг/мин – нагрузочная инфузия до дозы 12-17 мг/кг и далее 1-4 мг/мин), кордарон (150 мг за 10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов и далее поддерживающая инфузия – 0,5 мг/мин);

– у пациентов с ИМ и синусовой брадикардией или AV-блоком применяется атропин.

Показания к временной электрокардиостимуляции (ЭКС): синусовая брадикардия, устойчивая к медикаментозной терапии; AV-блокада II степени, Мобиц – II; AV – блокада III степени; билатеральная блокада ножек пучка Гиса; правосторонняя или левосторонняя блокада ножек пучка Гиса и AV-блокада I степени.

Показания к немедленному хирургическому лечению: неудавшаяся ЧТА с сохраняющимся болевым синдромом и гемодинамической нестабильностью; сохраняющаяся и повторяющаяся ишемия, устойчивая к медикоментозной терапии у пациентов, которым не может быть выполнена ЧТА; механические нарушения, приводящие к легочному застою и гипотензии; разрыв папиллярной мышцы с последующей митральной регургитацией или дефект межжелудочковой перегородки.

Выписка из стационара: проводится после стандартных нагрузочных тестов.

Лечение после выписки: пациенты длительно получают аспирин, бета-адреноблокаторы и ИАКФ, диету.

Восстановление насосной функции сердца

Синусовый ритм при отсутствии пульса	Желудочковая брадикардия	Желудочковая тахикардия	Асистолия	Фибрилляция желудочков
Причины Гиповолемия Пневмоторакс Тампонада сердца Лечение: 1. В/в инфуpия кристаллоидов в объеме 500 мл и 1 мл адреналина со скоростью 2 мкг/мин 2. Пункция плевральной полости, аспирация воздуха, дренирование 3. Перикардиоцентез, аспирация крови, торакотомия и прямой массаж сердца	Атропин 1 мг, затем 0,5 мг каждые 3-5мин. в общей дозе 0,04 мг/кг Электрокардиостимуляиия Инфузионная поддержка (при ЦВД ниже 50 мм вод. ст.) Дофамин 2 мкг/кг. мин, увеличивая дозу по 20 мкг/кг ∙ мин.	1. Если нет периферического пульса – лечение как при фибрилляции желудочков. 2. Периферический пульс есть: а) стабильная гемодинамика (Сист. АД выше 90 мм рт. ст., сознание сохранено, одышки нет, ЧСб-140–170 уд. в мин.): интенсивный кашель, синхронизированная кардиоверсия 50–100 Дж (3500 В); лидокаин 1-1,5 мг/кг: струйно 50–100 мг, затем поддерживающая доза 2 мг/мин, максимально 4 мг/мин; MgSО4 1-2 г в/в за 2 мин, затем синхронизированная кардиоверсия б/нестабильная гемодинамика – синхронизированная кардиоверсия 100–200 Дж	Массаж сердца: 100–компрессий в мин. Адреналин – 1 мг, Атропин – 3 мг в/в Каждый реанимационный фрагмент дополняется атропином – 1 мг, CaСl2 – 500 мг, аминофиллином – 250 мг. Эндокавитационная стимуляция желудочков Дефибриллирующая пачка: 200–300–360 Дж	Прекардиальный удар однократно. Массаж сердца. Дефибрилляиия: 1-й разряд – 200 Дж (4500В), 2-й разряд – 300 Дж (5500В), 3-й разряд – 360 Дж (700В); Адреналин – 3 мг каждые 2-е мин в возрастающих дозах: 5-10–15 мг, каждая дефибрилляция 360 Дж; Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно, поддерживающая доза 2 мг/мин; Гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/кг в/в после 3-его реанимационного фрагмента, MgSО4 1-2 г в/в в течение 1-2 мин; Повторить ту же дозу через 5-10 мин. Корцарон – 300 мг в/в на 20 мл 5% р-ра глюкозы

Стандартный протокол ИТ кардиогенного шока

4.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:

1)  Острая сердечно-сосудистая недостаточность – определение, этиология, патогенез, клинические синдромы, изменения центральной и периферической гемодинамики, пред - и постнагрузка.

2)  Основные принципы ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности в зависимости от этиологии и стадии развития. Основные группы применяющихся препаратов (мочегонные, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

3)  Патогенез, клиника и ИТ острой сердечно-сосудистой недостаточности при коллапсе и синкопе.

4)  Патогенез, клиника и ИТ сердечной астмы и отека легких.

5)  Инфаркт миокарда. Определение, патогенез, клиническая картина, ЭКГ - и лабораторная диагностика. Осложнения: кардиогенный шок, аритмии, постинфарктный синдром. Медикаментозная терапия.

6)  Патогенез, клиника и ИТ гипертонической болезни. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

4.3. Задачи для самоконтроля:

Задача № 1

Больной доставлен в больницу с жалобами на боль в загрудинной области, которая длится более 60 минут. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, АД - 130/85 мм рт ст, ЧСС - 82 в мин. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

Задача № 2

Мужчина 45 лет поступил в ОИТ по поводу давящих болей за грудиной и одышку. Боли начались 2 часа назад. Объективно: кожа влажная, над легкими в нижних отделах влажные незвонкие хрипы. Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст., пульс – 92 уд./мин. На электрокардиограмме – подъем ST в V1-4-отведениях, депрессия ST в II, III, aVF.

Поставьте диагноз, составьте планы дополнительного обследования и интенсивной терапии.

5. Материалы для самостоятельной аудиторной работы

5.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо выполнить на практическом занятии:

ü  Обследовать больного с острым нарушением кровообращения

ü  Проанализировать истории болезней с оценкой лабораторных и дополнительных методов обследования

ü  Наладить мониторное наблюдение за физиологичными параметрами больных

ü  Выполнить необходимые врачебные лечебные манипуляции (наладить центральный и периферический венозный доступ, кислородные ингаляции и туалет верхних дыхательных путей, интубацию и т. д.)

ü  Составить план дополнительного обследования и написать листки назначений для интенсивной терапии обследованных больных

6. Рекомендованная литература:

А) Основная:

1. , Жалко-Титаренко и реаниматология. К.: Вища школа, 1983. - 352 с.

2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. , К.: Высшая школа, 2004. - 582 с.

3. Неотложная медицинская помощь. Под ред. , К.: "Медицина" - 2006. - 632 с.

Б) Дополнительная:

1.  Неотложная медицинская помощь. Справочник практического врача. Под ред. С. Мюллера. Г., 2005. - 323 с.

3. Медицина неотложных состояний. Под ред. . К.: "Медицина" - 2008. - 696 с.