Нейросонографические данные у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести в динамике неонатального периода

УДК 616.831-001.83-079-053.31

НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ДИНАМИКЕ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

, проф. кафедры педиатрии №1 СумГУ

Сумский государственный университет

ВСТУПЛЕНИЕ

Поражение центральной нервной системы гипоксического генеза является одним из наиболее частых патологических состояний периода новорожденности [1]. Сообщается, что его распространенность может достигать от 8 до 700 случаев на 1000 детей [2].

Своевременная и достоверная диагностика гипоксического поражения ЦНС, его степени и распространенности является актуальным вопросом по настоящее время. Это происходит, несмотря на интенсивное развитие других методик, таких, как компьютерная томография, магниторезонансное исследование. Указанные методы исследования обладают высокими диагностическими возможностями, но в то же время, высокой стоимостью и, как следствие, недостаточной оснащенностью ими медицинских учреждений. Таким образом, первым и наиболее частым методом исследования, используемым для диагностики степени тяжести и характера гипоксического повреждения, является ультразвуковой метод.

Нейросонография (НСГ) является в настоящее время первичным, скринирующим методом исследования, благодаря простоте его исполнения [3] и относительной доступности. Наибольшая диагностическая ценность НСГ проявляется в диагностике врожденных пороков ЦНС, внутренней гидроцефалии, перивентрикулярных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции в стадии образования кист. В значительной степени специфичность и достоверность получаемой информации зависят от качества аппаратуры и опыта врача-исследователя. Немаловажное значение имеет выбор времени исследования, поскольку некоторые варианты поражения ЦНС новорожденных (как, например, образование кист) наиболее точно могут быть диагностированы к окончанию 2-3-й недели жизни. Около 20% отрицательных результатов НСГ могут быть объяснены именно этим [4].

Несмотря на широкое применение НСГ, результаты исследователей не являются однозначными, что требует дальнейшего изучения особенностей нейросонографической картины у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.

Таким образом, целью работы было определение характера нейросонографических данных у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено исследование у 232 доношенных новорожденных – дети, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически–ишемической энцефалопатии средней степени по Volpe J. J.[5]. Из них мальчиков 157 (67,67±3,08%), девочек – 75 (32,33±3,08%). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 6,85±0,15 балла, на 5-й – 8,08±0,15 балла. Гестационный возраст новорожденных данной группы был 39,45±0,11 недель, масса тела при рождении – 3434,54±36,68 грамм,
рост – 51,78±0,14 см, окружность головы – 35,62±0,13 см, груди – 34,53±0,14 см.

Основным методом исследования служила нейросонография, выполняемая с помощью ультразвуковых аппаратов “Aloka-630” и “Microimager –2000”. Использовались конвексные и механические секторные датчики с рабочей частотой 5,0 и 7,5 мегагерц. Исследование проводилось в стандартных сечениях – фронтальном и саггитальном. Все дети исследовались на 3-й, 5-7-й, 14-16-й, 24-28-й день жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные собственные исследования позволили выделить 6 основных вариантов эхографической картины у новорожденных:

- диффузное повышение эхогенности ткани головного мозга (сравнимое с таковой хориоидальных сплетений), особенно в сочетании с некоторым уменьшением размеров боковых желудочков, могло свидетельствовать об отеке головного мозга. Такая картина чаще обнаруживалась в течение раннего неонатального периода;

- локальное повышение эхогенности наблюдалось в основном в перивентрикулярных зонах, по латеральным краям боковых желудочков. По-видимому, оно отражало наличие парасаггитальной ишемии, поражения головного мозга, - одного из наиболее характерных для доношенных новорожденных [6];

- неоднородное повышение эхогенности хориоидальных сплетений являлось, возможно, признаком перенесенных (анте - или интранатально) небольших кровоизлияний (в большинстве случаев сопровождалось повышением эхогенности стенок боковых желудочков, единичными перетяжками боковых желудочков, асимметричным или симметричным небольшим увеличением боковых желудочков);

- повышение эхогенности борозд головного мозга являлось признаком внешней гидроцефалии (клинически сочеталось с увеличением размеров родничков, швов);

- увеличение боковых желудочков головного мозга обычно было небольшим, в пределах 1-2-й степени. Чаще всего оно отражало наличие атрофии парасаггитальных областей, возникающей как следствие парасаггитальной ишемии. В этом случае увеличение боковых желудочков носило пассивный характер;

- атрофия парасаггитальных областей встречалась наиболее часто, особенно к окончанию неонатального периода. Она определялась по увеличению ширины межполушарной щели и субарахноидального пространства более 2 мм, пассивной вентрикуломегалии.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

У новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести на 3-й день жизни наиболее частым изменением было локальное повышение эхогенности (у 61 ребенка, 26,29±2,90%), преимущественно в перивентрикулярной зоне. Остальные нейросонографические находки встречались с одинаковой частотой. Исключение составляли атрофические изменения, которые выявлялись лишь к началу третьей недели жизни, а кистозные образования и изменения ствола и мозжечка не обнаруживались вообще. К окончанию раннего неонатального периода происходило достоверное снижение частоты выявления локального повышения эхогенности ткани головного мозга – у 34 (14,66±2,33%) детей. Имелась тенденция к снижению выявляемости и других нейросонографических изменений. Так, диффузное повышение эхогенности встречалось у 19 (8,19±1,80%) младенцев, неоднородное повышение эхогенности – у 22 (9,48±1,93%), увеличение боковых желудочков – у 14 (6,03±1,57%). На 14-16-е сутки указанные нейросонографические находки выявлялись с одинаковой частотой, достоверно не отличаясь друг от друга. Такая же картина отмечалась и на 24-28-й день жизни.

Таблица 1 - Нейросонографическая характеристика детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией

	Диффузное повышение эхогенности	Локальное повышение эхогенности	Неоднородное повышение эхогенности хориоидальных сплетений
День жизни	n	M±m, %	n	M±m, %	n	M±m, %
3-й	27	11,64±2,11	61	26,29±2,90	31	13,36±2,24
#4	#2,3,4	#4
5-7-й	19	8,19±1,80	34	14,66±2,33	22	9,48±1,93
	#1,4
14-16-й	15	6,47±1,62	23	9,91±1,97	19	8,19±1,80
	#1
24-28-й	12	5,17±1,46	16	6,90±1,67	12	5,17±1,46
#1	#1,2	#1
	Увеличение боковых желудочков головного мозга	Повышение эхогенности борозд	Атрофия парасаггитальных областей
День жизни	n	M±m, %	n	M±m, %	n	M±m, %
3-й	22	9,48±1,93
5-7-й	14	6,03±1,57
14-16-й	17	7,33±1,71	25	10,78±2,04	18	7,76±1,76
24-28-й	22	9,48±1,93	29	12,5±2,18	21	9,05±1,89
Примечание. # - наличие достоверной разницы (p<0,05) между показателями на 3-й (1), 5-7-й (2), 14-16-й (3), 24-28-й (4) день исследования

Отличительной чертой последних двух недель неонатального периода было появление признаков атрофических изменений и повышения эхогенности борозд. Частота атрофических изменений была невысока – у 21 (9,05±1,89%) ребенка на 24-28-й день жизни. Повышение эхогенности борозд встречалось у 29 (12,5±2,18%) новорожденных. Данный признак оказался наиболее часто (p>0,05) определяемым к окончанию неонатального периода.

Таким образом, общая частота нейросонографических изменений у новорожденных с ГИЭ средней степени составила 55,60±3,27%. Преобладающим симптомом в раннем неонатальном периоде являлось локальное повышение эхогенности, частота которого значительно снижалась уже к окончанию первой недели жизни. Нейросонографическая картина имела определенную стадийность в динамике неонатального периода, что позволило выделить у новорожденных с ГИЭ средней степени 2 НСГ-варианта ее течения.

Первый: локальное повышение эхогенности – расширение межполушарной борозды. Последнее могло свидетельствовать о наличии атрофических изменений в ткани головного мозга. Наличие данного варианта можно было определить у 35 новорожденных (27,13±3,93%) из 129, имевших изменения НСГ-картины.

Второй вариант: локальное повышение эхогенности – повышение эхогенности хориоидальных сплетений – умеренное увеличение боковых желудочков, субарахноидального пространства. Указанный вариант встречался чаще – у 79 (61,24±4,31%) детей из 129, имевших нейросонографические изменения.

ВЫВОДЫ

Отклонения от нормы в нейросонографической картине отмечаются у 55% новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней степени тяжести.

Основными вариантами нейросонографических изменений являлись: локальное повышение эхогенности – расширение межполушарной борозды и локальное повышение эхогенности – повышение эхогенности хориоидальных сплетений – умеренное увеличение боковых желудочков, субарахноидального пространства.

Требуется дальнейшее изучение нейросонографических данных для углубления и детализации представлений о происходящих изменениях у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.

SUMMARY

The purpose of work was the study cranial ultrasound picture of a brain at neonates with hypoxemic CNS damage mild gravity. The 232 term newborn was investigated on 3, 5-7, 14-16, 24-28 day of life. Two basic of the echography complex met most frequently within the first month of life. First - rising echodensity per the first day of life and atrophy by 2-3 weeks (at 27% of children). Second: local rising echodensity - rising echodensity of plexus chorioideus – enlarge lateral ventricles (at 61% of children).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  , Мартинюк і напрямки розвитку дитячої неврологічної служби в Україні та зниження інвалідності у дітей// Укр. вісн. психоневрології. – 1999. -
№ 7. – С. 6-9.

2.  , Шабалов - ишемическая энцефалопатия новорожденных: Руководство для врачей. – СПб.: Издательство «Питер», 2000. –
224 с.

3.  Ng V. W., MacSweeney J. E. Ultrasound of the neonatal brain// Br. J. Hosp. Med. – 1997. – Vol. 57, N 1-2. - P. 19-22.

4.  Barr L. L. Neonatal cranial ultrasound// Radiol. Clin. North. Am. – 1999. – Vol. 37, N 6. – P. 1127-1146.

5.  Neonatology: Pathophysiology and manadgment of the newborn/ Eds. G. B. Avery,
M. A. Fletcher, M. G. Macdonald. – Philadelphia; New York, 1994. - P. 1121-1127.

6.  Volpe J. J. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection// Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. – 2001. - Vol. 7, N 1. - P. 56-64.

Поступила в редакцию 15 ноября 2004г.