- Позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 часов), но кратковременного (3-13 недель) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, устойчивых к предшествующей терапии
Местная терапия ГК:
- (инъекции в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение, оказывает временное влияние только на местное воспаление. Целью является подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшение фуекции суставов
II: (базисная противовоспалительная терапия):
Позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование заболевания, снизить потребность в НПВС и ГК, улучшить качество и продолжительность жизни. К данной группе относят следующие средства:
- Метотрексат: 7,5-25 м 1 раз в неделю (препарат выбора), (может привести к гепатофиброзу и острой интерстициальной пневмонии) Лефлюномид (Лефлуномид): первые 3 дня по 100 мг/сутки, затем поддерживающая доза 10-20 мг 1раз/сутки. Сульфасалазин: 0,5 г/сутки в 2 приёма с постепенным увеличением дозы до 2-3 г/сутки Парентеральные препараты золота: натрия ауротиомалат в/мышечно 1 раз в неделю в возрастающих дозах (10 мг, 20 мг, 50 мг) до суммарной дозы
14
- 1000 мг. Затем по 50 мг каждые 2-4 недели, (Препараты золота и D-пеницилламин вызывают кожную сыпь, миалгии, стоматит, головную боль, повышение температуры тела, цитопению и мембранозный гломерулонефрит, поражение печени. Предполагают, что препараты золота тормозят функции макрофагов, тем самым оказывая противовоспалительное действие) Противомалярийные препараты: хлорохин 3 мг/кг/сутки (вызывают диспепсию и иногда серьёзную офтальмологическую симптоматику) Циклоспорин А: 3-5 мг/кг/сутки Ключевым моментом в построении лечебной тактики является как можно более раннее начало базисной терапии. Поэтому быстрое развитие клинического эффекта – важнейшее преимущество лефлюномида, сульфасалазина, метотрексата Другие лекарственные средства (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, рамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются очень редко из-за низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости
Антицитокиновая терапия (биологические агенты):
- одно из последних достижений фармакотерапии РА связано с разработкой новой группы лекарственных средств, которые называются «биологические агенты» механизм действия связан с подавлением синтеза провоспалительных цитокинов в настоящее время используют три группы препаратов, две из которых – моноклональные антитела: 1) - инфликсимаб (ремикейд): 3 мг/кг (одна инфузия) в/венно, повторные инфузии через 2 и 6 недель. Затем каждые 8 недель 2) – Etanersept 3) Анакинра
Базисные противовоспалительные препараты нового поколения:
Препарат | Время развития эффекта | Общепринятая доза |
Инфликсимаб + +Метотрексат | От нескольких дней до 4 месяцев | 3-10 мг/кг каждые 8 недель |
Etanersept | От нескольких дней до 12 недель | 25 мг п/кожно 2 раза в неделю |
Anakinra | От нескольких дней до 10 недель | 100 мг п/кожно 1 раз в день |
Иммуноадсорбция с помощью белка А стафилококка | 3 месяца | Еженедельно 12 недель |
Применение биологических агентов позволяет снизить активность
15
иммунопатологического процесса и добиться клинического эффекта. Улучшить качество жизни и замедлить рентгенологическое прогрессирование поражения суставов даже у пациентов. Устойчивых к предшествующей терапии стандартными базисными препаратами.
Экстракорпоральные процедуры:
В комплексном лечении тяжёлого РА, резистентного к стандартной базисной терапии, целесообразно назначать различные экстракорпоральные процедуры:
* плазмаферез – удаление плазмы крови с целью снижения содержания циркулирующих иммунных комплексов
* лейкоцитоферез удаление лейкоцитов (иммунных лимфоцитов)
* иммуноадсорбция с использованием белка А стафилококка
Комбинированная терапия:
Так как монотерапия базисными препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими препаратами. Наиболее хорошо изученными комбинациями являются:
- «двойная» терапия: циклоспорин + метотрексат «тройная» терапия: метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин
Санаторно-курортное лечение:
Показано только больным с минимальной активностью РА или только в стадии ремиссии (грязевые аппликации, радоновые и сероводородные ванны). ЛФК, массаж.
Хирургическое лечение показано при:
- сдавлении нерва вследствие синовита угрожающем или совершившемся разрыве сухожилия подвывихе, сопровождающемся неврологической симптоматикой деформациях, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий тяжёлыханкилозаз нижней челюсти наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению. Основные виды операций: протезирование сустава, синовэктомия, реконструктивные операции
7.ПРИНЦИПЫ УХОДА:
- Диета № 15, а при поражении внутренних органов рекомендуется ограничение жидкости до 1000 мл в сутки (под контролем диуреза) и соли (до 5 грамм в сутки).
- Двигательный режим: свободный, показана максимальная двигательная активность. Только в исключительных случаях, при выраженном болевом синдроме, на короткий период времени назначается полупостельный режим. В любом случае нужно обеспечить безопасность пациента от травм при его
16
передвижении (объяснить нахождение туалета, обеспечить освещение в ночное время, сопровождение и транспортировка на исследования и др.).
- уход за кожей, слизистыми
- своевременная смена нательного и постельного белья,
-обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, проветривание и кварцевание палат)
- своевременный и правильный приём больными лекарственных препаратов
- контроль побочных эффектов лекарственной терапии
- контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины
- суточного диуреза, измерение температуры тела (температурная кривая)
- подготовка пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям
- беседы о роли двигательного режима и диеты в лечении ревматоидного артрита, о положительном влиянии лекарственных препаратов
- обучение пациентов и их родственников правилам самоухода
- беседы о ЗОЖ, о пагубном воздействии курения
7.ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:
Полное излечение возможно лишь у 20 % больных, в основном лечение способствует замедлению прогрессирования болезни.
Критерии эффективности лечения:
Положительная динамика болей (исчезновение, уменьшение), положительная динамика местных изменений со стороны суставов, анализ крови (снижение уровня СОЭ), С-реактивный белок, ревматоидный фактор, протеинограмма.
Дальнейшее ведение больного:
- регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводимого лечения обращать внимание на изменения, важные для прогноза (эрозии, изменения в БАК) тщательно оценивать безопасность применяемых лекарственных препаратов, выявлять их побочные эффекты оценивать выраженность болевого синдрома, припухлости суставов, утренней скованности и проводить соответствующую терапию по возможности стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путём применения физиотерапии, ортезов, социальной поддержки) регулярно проводить лабораторные и рентгенологические исследования суставов.
Прогноз:
Прогностические факторы:Тяжёлое течение РА коррелирует с серопозитивностью, наличием HLA –DR4; и системными проявлениями, ухудшается при появлении клинических признаков васкулита и развитием амилоидоза почек.
17
Другими факторами, отрицательно влияющими на прогноз, считают молодой возраст, женский пол, анемию, тромбоцитоз, значительное увеличение СОЭ, сохранение активности процесса более одного года, высокий титр РФ, наличие ревматоидных узелков
Смертность:
У многих больных РА при неплохих результатах лечения прогноз для жизни вполне благоприятный. Хорошим прогностическим признаком считают эффективность применения НПВС или антималярийных средств без или в комбинации с кортикостероидами. Однако данные последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении смертности у больных РА с тяжёлым упорным течением болезни, что объясняют системными поражениями, осложнениями медикаментозной терапии и присоединением инфекций.
Приложение
Итоговый контроль знаний по предыдущей теме 1.62.
Вариант №1
1.Оцените изменения в ОАК (пациент-женщина):
Показатель | Единицы СИ | |||
Гемоглобин | Ж М | 110 г/л | 120,0-140,0 130,0- 160,0 | г/л |
Эритроциты | М Ж | 1,5х1012/л | 4,0-5,0 3,9-4,7 | х1012/л |
Лейкоциты | 21,9х10"/л | 4,0-9,0 | х109/л | |
Миелоциты | 16% | % х109/л | ||
Промиелоциты | 14% | %х109/л | ||
Палочкоядерные | 10% | 1-6 0,040-0,300 | %х109/л | |
Сегментоядерные | 50% | 47-72 2,000-5500 | %х109/л | |
Базофилы | 4% | 0,5-50 020-0,300 | %х109/л | |
Лимфоциты | 5% | 19-71 200-3000 | %х109/л | |
Моноциты | 1% | 3-11 0,090-0,600 | %х109/л | |
СОЭ | М Ж | 20 мм/ч | 2-10 2-15 | мм/ч |
2. Проведите дифференциальную диагностику по представленному ОАК, какое заболевание наиболее вероятно:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
