Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию (стр. 2 )

Средняя тяжесть:

1. гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием кист.

2. наличие незначительного периовариального или перитубарного спаечного процесса.

3. гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без перехода процесса на толстый кишечник.

Тяжелая форма:

1) эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром до 2 см;

2) поражения яичников с выразительным периовариальным или перитубарным процессом;

3) поражения маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости

4) поражения тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

5) поражения крестцово-маточных связок с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

6) распространенность процесса на мочевую систему и кишечник.

В значительной степени клиническая картина эндометриоза зависит от локализации процесса, его длительности, сопутствующих заболеваний, психо-емоційної характеристики больной. Но существуют клинические проявления, которые являются общими для всех видов данного заболевания,

1. Длительный ход. Самовольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

2. Наиболее постоянным симптомом является боль, которая появляется и усиливается в предменструальные дни и во время менструации. При длительном и тяжелом ходе эндометриоза боль тревожит и по завершении менструации. Боль нетипичная для эндометриоза влагалищной части шейки матки, иногда она не проявляется при малых очагах эндометриоза брюшины малого таза.

3. Диспареуния - боль и дискомфорт при половом акте.

4. Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа (матки, яичника) или экстрагенитального эндометриоза перед и во время менструации.

5. Характерные нарушения менструальной функции, которые проявляются чаще в виде альгодисменореи. Наблюдаются также другие расстройства - меноррагии, перед - и пост менструальные кровянистые выделения, нарушения ритма менструации и др.

6. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Причины этой патологии разные: ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спаечный процесс в малому тазу, изменения в эндометрии.

Диагноз эндометриоза устанавливают на основании характерного анамнеза (типичные жалобы на боль во время менструации, постоянная боль ноющего характера внизу живота и в пояснице, расстройства менструального цикла по типу полименореи), данных бимануального и дополнительных методов исследования (рентгенологического (гистеросальпингография), эндоскопического (лапароскопия, гистероскопия, ректороманоскопия), ультразвукового, кольпоскопического, морфологического и тому подобное). Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины, локализации, распространенности и проявлений симптомов заболевания, наличия фертильности и необходимости возобновления репродуктивной функции при бесплодии.

Основные виды лечения :

- консервативное, основным компонентом которого является гормонотерапия;

- хирургическое органосберегающее, которое предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранения органов;

- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников;

- комбинированное (медикаментозное и хирургическое).

Принципы консервативной терапии :

- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);

- применение иммуномодуляторов (лаферон, Т-активин, тималин, спленин);

- влияние на оксидантну систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);

- притеснение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен);

- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).

Гормональная терапия включает:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, гравистат);

- прогестагены (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, медроксипрогестерона ацетат);

- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен);

- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, даноген, дановал);

- агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (золадекс, декапептил, синарел).

Профилактика эндометриоза заключается в предотвращении и своевременном лечении тех заболеваний, которые приводят к его развитию, а также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие участки организма.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Пороки развития матки и(или) влагалища :

І. Аплазия влагалища.

1. Полная аплазия влагалища и матки.

2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментна матка.

3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке.

II. Однорогая матка.

III. Удваивание матки и влагалища.

IV. Двурогая матка.

V. Внутриматочная перегородка.

VI. Пороки развития маточных труб и яичников.

VII. Редкие формы пороков развития половых органов.

Диагностика пороков развития матки и влагалища должна базироваться на:

- данных анамнеза

- клиники

- детального гинекологического исследования

- результатах дополнительных исследований (рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторной урографии, эхографии, гистеросальпингографии, лапароскопии, МРТ, гистероскопии), что позволяет выявить и уточнить форму аномалии развития не только половых, но и органов мочевыделительной системы.

Аномалии развития производных мюллеровых протоков (американская классификация, 1979) :

Класс І. Сегментарная агенезия

- влагалища

- шейки матки

- тела матки

- маточных труб

- комбинированная.

Класс II. Однорогая матка с рудиментарным рогом.

- имеющим полость, соединенную с полостью матки

- имеющим полость, не соединенную с полостью матки

- не имеющим своей полости.

Класс III. Раздвоенная матка.

Класс IV. Двурогая матка.

- рога разделены до внутреннего маточного зева

- рога не достигают внутреннего маточного зева

- седловидная матка.

Класс V. Матка, разделенная перепонкой.

- разделена полностью

- разделена частично.

Особенности клинической картины изъянов развития матки и влагалища зависит от формы аномалии и могут сопровождаться:

1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища);

2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематосальпинкса, гематометра (атрезия гимена, перепонка, аплазия части или всей влагалища при функционирующей матке);

3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпосу, гематометра (дополнительное замкнутое влагалище, дополнительный замкнутый рог матки);

4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перепонка);

5) сложностями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перепонка).

Болевой синдром характерен для всех видов пороков развития, и его интенсивность и характер имеют особенности, предопределенные формой аномалии развития.

При атрезии гимена, аплазии части влагалища и удваивании влагалища и матки из частичной аплазией одного влагалища наиболее характерной является периодическая, нарастающая за интенсивностью ноющая боль. При аплазии всего влагалища при функционирующей матке и у больных с дополнительным функционирующим рогом матки болевой синдром имеет схваткообразный характер, растущий за интенсивностью.

Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанського-Кюстера-Майєра) - порок развития, для которого характерное врожденное отсутствие влагалища и матки (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46, хх), часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелету, органов мочеотделения, желудочно-кишечного тракта).  Основные жалобы пациенток - отсутствие менструаций и невозможность половой жизни.

При пороках развития половых органов проводится оперативное лечение в зависимости от вида аномалии : абдоминальным и эндоскопическим доступами.

Неправильные положения половых органов женщины

Основными факторами, которые способствую сохранению нормального положения женских половых органов следующие:

1. Собственный тонус половых органов, зависимый от правильного функционирования всех систем организма, в первую очередь уровня половых гормонов.

2. Взаимоотношение внутренних половых органов, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки, тазового дна.

3. Подвешивающий (круглые, широкие связки, собственные связки яичников, лейко-тазовые связки яичников), закрепляющий (крестцово-маточные, основные - кардинальные, матково-пузырные, пузырно-лобковые связки), поддерживающий (три слоя мышц и фасций тазового дна) аппараты матки;

Классификация аномалий положений половых органов :

а) поднятие матки;

б) опущение матки;

в) неполное выпадение матки;

г) полное выпадение матки;

д) выворот матки;

є) смещение матки по горизонтальной осе;

є) неправильный наклон матки;

ж) перегиб матки.

Выпадение половых органов - это смещение их вниз.

Различают:

1) цистоцеле - выбухание задней стенки матки в просвет влагалища;

2) цисто - уретроцеле - сочетание цистоцеле со смещением проксимальной части мочевыпускного канала.

з) ректоцеле - выбухание прямой кишки в просвет влагалища.

4) энтероцеле - выбухание петель тонкой кишки в просвет влагалища.

Степень выпадения устанавливают по максимальному смещению органа относительно постоянных анатомических ориентиров, например плоскости входа во влагалище, или плоскости, которая проходит через ягодичные ости.

Причины неправильного положения женских половых органов разделяются на три главных группы:

1. Врожденые - семейный анамнез гениального пролапса - следствие дефекта свойств соединительной ткани таза, или дефектом иннервации тазовых мышц.

2. Приобретеные - повреждение тазового дна в результате акушерской травмы, или из обстоятельств жизнедеятельности.

3. Старение - как потери гормональной поддержки в менопаузе и истощения репаративних свойств организма.

Клиника.

При выпадении половых органов больные жалуются на чувство тяжести, ноющая боль в крестцово-поясничном участке. Боль отсутствует при вставании, усиливается на протяжении дня, облегчается, когда больная ложится.