ВНЕДРЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ИНИЦАТИВЫ ВОЗ/ЮНИСЕФ "БОЛЬНИЦА. ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНАЯ К РЕБЕНКУ" В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ,
ОГБУЗ "Тамбовская детская клиническая больница"
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.
Введение. Ежегодно в мире рождается около 15,5% недоношенных детей и детей с низкой массой тела. Этот показатель колеблется в широких пределах и составляет от 27,3% в странах юго-восточной Азии и до 6,4% в европейских странах. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6–8%. Вскармливание недоношенных детей является сложной задачей, учитывая тяжелое состояние, незрелость всех органов и систем, а также исключительную важность питания для этой группы детей. При недостаточном питании (особенно ограниченном поступлении белка в критические периоды развития ребенка) отмечается отставание в физическом развитии, а недостаточный рост нейронов и дендритных соединений отражается на психомоторном развитии, что позже обусловливает особенность поведенческих реакций и когнитивных навыков. В работах A. Lucas с соавт. (1994) было показано, что интеллектуальный коэффициент IQ у детей, которых в неонатальном периоде кормили грудным молоком, был в возрасте 7,5-8 лет на 8,3 пункта выше, чем у детей, не получавших грудного молока с учетом поправок на социальный статус и образовательный фактор. В исследованиях R. A. Ehrenkranz с соавт. (2006) выявлено, что недостаточная прибавка массы тела у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в период стационарного лечения повышает риск развития детского церебрального паралича в 8 раз, нарушений нервно-психического развития в 2,5 раза, снижает показатели умственного развития в 2,3 раза.
Молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей. Эти различия в составе молока, которые сохраняются в первый месяц лактации, являются преимуществом грудного молока по сравнению с искусственными смесями. Использование смесей для вскармливания недоношенных детей увеличивает риск развития язвенно-некротического колита, сепсиса, удлиняет срок госпитализации, увеличивает риск смерти или инвалидизации ребенка.
В Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни отмечается исключительная важность грудного молока для недоношенных детей. Показаниями к назначению искусственного вскармливания этим детям является отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока. Однако женщины после преждевременных родов или родившие ребенка в тяжелом состоянии относятся к группе риска по нарушению лактации. Этот контингент матерей требует особого внимания со стороны медицинского персонала при обучении вскармливанию ребенка, правильному сцеживанию грудного молока, разработке специальных диет для кормящих матерей. Кроме того, проведение работы по охране и поддержке грудного вскармливания в отделениях для больных и недоношенных детей часто бывает невозможным из-за отсутствия условий для совместного пребывания матери и ребенка. Во многих случаях младенец переводится из родильного дома в детское отделение без мамы.
В 2009 году Тамбовская область вошла в российско-американский проект "Улучшение помощи мамам и малышам", одним из направлений работы которого являлась охрана и поддержка грудного вскармливания в ЛПУ родовспоможения и детства и внедрение Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" (ИБДР). Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей Тамбовской детской клинической больницы (ТДКБ) возглавило эту работу в области. В 2010 году это отделение было удостоено звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку».
Цель настоящей работы заключалась в описании опыта внедрения 10 шагов успешного грудного вскармливания ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей ТДКБ.
Пациенты и методы. Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ТДКБ рассчитано на 40 коек, из них 30 коек для совместного пребывания матери и ребенка. На 10 койках дети находятся раздельно от матерей. Это дети, матери которых временно не могут быть с детьми по состоянию своего здоровья, они сами проходят лечение в стационарах, а также отказные дети. Ежегодно через отделение проходит свыше 1000 новорожденных, что составляет около 10% от общего числа родившихся в области. С марта 2009 г. в отделении осуществляется работа по внедрению принципов успешного грудного вскармливания ИБДР. Индикаторами оценки эффективности осуществляемых в отделении мероприятий является ежемесячная оценка показателей грудного вскармливания среди детей, находящихся на совместном пребывании, при их поступлении и выписке из отделения. Определялась доля детей, находившихся на грудном вскармливании (ГВ) и исключительно грудном вскармливании (ИГВ).
Результаты. В отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ТДКБ поступают дети из родильных домов (отделений) и из отделения интенсивной терапии и реанимации больницы. Возраст новорожденных при поступлении составляет в среднем – 6 дней после рождения (от 4 до 8 дней). С января 2010 года отделение принимает недоношенных детей, в том числе и глубоко недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Удельный вес недоношенных новорожденных (роды при сроке беременности менее 37 недель), поступивших в отделение за первое полугодие 2011 года составил 11,9%, а новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) - 13,6%. Основные причины поступления новорожденных в отделение: гипоксически – ишемическое поражение ЦНС – 75%, желтухи – 40%, родовая травма – 20%, врожденные пороки развития – 6,6%, асфиксия в родах – 5,4%; инфекции – 4,5%. В большинстве случаев встречается сочетание 2-3 причин.
Работа по охране и поддержке грудного вскармливания в отделении стала возможной после реконструкции отделения, завершенной в июле 2008 года. В настоящее время в отделении созданы все условия для совместного пребывание матери и ребенка. Большинство палат рассчитаны на две пары мать и дитя. Индивидуальные палаты для одной пары мать и дитя предназначены для недоношенных детей, которые требуют особого ухода и находятся в отделении более длительное время.
В декабре 2009 года два специалиста отделения (врач-неонатолог и медицинская сестра) прошли обучение по 40-часовому курсу ВОЗ/ЮНИСЕФ "Консультирование по грудному вскармливанию". В январе 2010 года медицинским персоналом отделения была разработана "Политика по охране и поддержке грудного вскармливания", которая в последующем была утверждена приказом главного врача больницы и является руководством к действию для всего медицинского персонала. Политика включает в себя 10 шагов Инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" (БДР), адаптированных для отделения:
- Шаг 1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику по грудному вскармливанию и регулярно доводить ее до сведения всего медицинского персонала. Шаг 2. Обучать весь медицинский персонал необходимым знаниям и навыкам для осуществления этой политики. Шаг 3. Информировать всех поступающих в отделение матерей о преимуществах и технике грудного вскармливания. Шаг 4. Помогать и поддерживать матерей в осуществлении контакта кожа-к-коже так скоро, как позволяет состояние ребенка. Шаг 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Шаг 6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Шаг 7. Практиковать нахождение матери и новорожденного в одной палате 24 часа в сутки. Шаг 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию, если позволяет состояние ребенка. Шаг 9. Не использовать бутылочное кормление для детей, находящихся на грудном вскармливании. Допускается использование пустышек и накладок на грудь по приемлемым показаниям, связанным с состоянием ребенка (снижение боли, обучение сосанию, стимуляция работы желудочно-кишечного тракта). Шаг 10. Вести подготовку матерей для продолжения грудного вскармливания и обеспечить им последующую поддержку после выписки из отделения.
Кроме перечисленных 10 шагов успешного кормления грудью, политика запрещает рекламу заменителей грудного молока и сопутствующих приспособлений (бутылки, пустышки, соски).
Весь медицинский и обслуживающий персонал отделения (68 человек) регулярно проходит обучение по консультированию матерей. При этом используются российские обучающие материалы, а также материалы ВОЗ, Американской академии грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding Medicine – ABM) и Международной ассоциации консультантов по грудному вскармливанию (International Lactation Consultants Association – ILCA). В ряде европейских стран, США и Бразилии накоплен положительный опыт внедрения современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания в отделениях для больных и недоношенных детей.
Ранний контакт с матерью кожа-к-коже осуществлятся как для доношенных, так и для недоношенных детей, как только их состояние становится стабильным. Для недоношенных детей широко практикуется "метод кенгуру". Каждый контакт кожа-к-коже длится 30-60 мин. и осуществляется 7-8 раз за сутки. Нахождение младенца у груди матери улучшает состояние его здоровья и помогает более быстрому становлению грудного вскармливания.
Основные принципы вскармливания недоношенных и маловесных детей, которые практикуются в отделении, соответствуют рекомендациям Союза педиатров России:
Выбор способа кормления зависит от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации. Дети, находящиеся на полном парентеральном питании, обязательно получают минимальное энтеральное (трофическое) питание, как только позволяет состояние ребенка. Для детей с массой тела менее 1500 г проводится обогащение сцеженного материнского молока мультикомпонентными комплексами – "усилителями" грудного молока. В случаях искусственного вскармливания младенцев используются только специализированные молочные смеси, предназначенные для недоношенных детей.Обучение матерей по вопросам грудного вскармливания проводится с момента поступления их в отделение. Формы обучения – индивидуальные беседы и групповые занятия. В этой работе принимают участие все медицинские сотрудники отделения - врачи и медицинские сестры, медицинский психолог. В отделении имеется видеоплеер, позволяющий матерям смотреть обучающие видеофильмы по грудному вскармливанию.
Мать регулярно сцеживает грудное молоко, если ребенок не может сосать грудь. По желанию матери для сцеживания грудного молока используются электрические молокоотсосы. Сцеженное грудное молоко не хранится, а используется без предварительной обработки для кормления ребенка в течение 1 часа после сцеживания. Достаточность питания контролируется путем ежедневного взвешивания ребенка и оценки прибавки массы тела.
Мать находится вместе со своим ребенком 24 часа в сутки, что дает ей возможность ухаживать за малышом, обучать его кормлению грудью, кормить по требованию младенца, исключительно грудным молоком и без ограничений по времени. Большинство медицинских процедур проводится в палате в присутствии матери.
Неограниченные кормления грудью и кормления по требованию младенца возможны при полном грудном вскармливании и хорошей прибавке массы тела. В ряде случаев кормление проводится по часам – ослабленный или больной ребенок, плохая прибавка массы. Кормление проводится каждые 2-3 часа и чаще.
Для обучения детей сосанию и стимуляции выработки молока у матери используются приспособления для дополнительного питания (Supplement Nursing System). Альтернативой бутылочному кормлению являются специальные приспособления для кормления детей сцеженным грудным молоком (смесями) – мензурки, мягкие ложечки, зонды, шприцы и др.
Средняя длительность пребывания в стационаре составляет 14 дней (от 7 до 20 дней). Глубоко недоношенным детям с низкой и экстремально низкой массой тела оказывается высокоспециализированная медицинская помощь, длительность их пребывания в отделении увеличивается до 55-65 дней.
Помощь после выписки из отделения матери могут получить, позвонив по телефону горячей линии, организованной в отделении или при последующем посещении отделения катамнеза больницы. Кроме того, в отделении сформирована группа поддержки матерей из медицинского персонала, имеющего личный положительный опыт кормления грудью
В отделении проводится опрос матерей при поступлении и выписке по вопросам грудного вскармливания, в том числе оценивается желание матери кормить грудью. Большинства матерей хотели бы кормить своих малышей грудью. Планируемая длительность кормления грудью распределилась следующим образом: до 6-и мес. – 29%, до 12 мес. – 53% и 2 года и более – 18% матерей.
Наблюдается положительная динамика грудного вскармливания при поступлении детей в отделение. Уровень ГВ повысился с 44,4% в 1-м полугодии 2009 г. до 52,3% во 2-м полугодии 2010 г., а уровень ИГВ за это же время повысился с 30,8% до 43,4%. Улучшение показателей грудного вскармливания среди новорожденных на момент их поступления в отделение можно расценить как улучшение практики родильных домов по охране и поддержке грудного вскармливания за время участия в проекте.
Также отмечается положительная динамика ГВ и ИГВ на момент выписки детей из отделения. Уровень ГВ повысился с 72,2% в 1-м полугодии 2009 г. до 85,7% во 2-м полугодии 2010 г., а уровень ИГВ - с 49,6% до 62,7% соответственно.
Обращает на себя внимание значительное повышение уровня ГВ и ИГВ на момент выписки из отделения. Так, во 2-м полугодии 2010 г. уровень ГВ при поступлении составил 52,3% и ИГВ - 43,4%, а на момент выписки - 85,7%, и 62,7% соответственно, то есть показатели ГВ и ИГВ увеличились примерно в 1,5 раза.
Имело место незначительное снижение показателей ГВ и ИГВ на момент поступления и выписки из отделения в 1-м полугодии 2011 г. Причины этого снижения показателей грудного вскармливания будут изучаться.
Нами изучалась динамика ГВ и ИГВ на момент выписки из отделения среди недоношенных детей, находившихся на совместном пребывании, за период с января 2010 по июнь 2011 года. Среди недоношенных детей имело место стойкое повышение уровня ГВ, в том числе и ИГВ. Показатель ГВ повысился с 73,9% до 82,4%, а ИГВ – с 26,1% до 37,3%.
Повышение уровня ГВ и ИГВ на момент выписки, в том числе и среди недоношенных детей, является следствием внедрения в практику отделения современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания и, в первую очередь, создания условий для совместного пребывания матери и ребенка и кормления грудью. Однако, достигнутые показатели ГВ на момент выписки из отделения (80,0%-86,0%) и ИГВ (60,0%-63,0%) могут быть улучшены за счет более детальной проработки каждого из внедряемых шагов успешного кормления грудью (обучение медицинского персонала, сцеживание и хранение грудного молока, прикладывание младенцев к груди и обучение его сосанию, обогащение грудного молока "усилителями", полный отказ от использования бутылочек и сосок и др.).
Заключение. Таким образом, грудное вскармливание играет важную роль в выхаживании больных и недоношенных детей, имеет отдаленные последствия для их роста и развития. Внедрение 10 организационных принципов, лежащих в основе Инициативы ВОЗ и ЮНИСЕФ "Больница доброжелательная к ребенку", применительно к неонатальным отделениям способствует повышению уровня грудного вскармливания.
