Патология системы пищеварения. Патология функции печени

ЗАНЯТИЕ 12

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ПАТОЛОГИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Цель занятия: Изучить этиологию заболеваний системы пищеварения. Сформировать представления об особенностях патогенеза  хронического гастрита, язвенной болезни, острого панкреатита,  кишечной непроходимости; ознакомиться с понятием «мальабсорбция», ее причинами и проявлениями; уяснить диагностическое значение оценки секреторной функции желудка при патологии. Изучить общую этиологию заболеваний печени, особенности пигментного обмена при различных видах желтух, ознакомиться с проявлениями холестатического синдрома, сформировать представления о патогенезе печеночной недостаточности и механизмах формирования ее основных синдромов. Определить подходы к лекарственной коррекции патологии печени и пищеварения.

Недостаточность пищеварения – состояние желудочно-кишечного тракта, при котором он не обеспечивает достаточного усвоения поступающей в организм пищи (, ,1994). Недостаточность пищеварения может развиваться при нарушении работы всего пищеварительного тракта или его отделов.

Хронический гастрит – понятие клинико-анатомическое, которое включает не только клинический симптомокомплекс, но и структурные изменения в слизистой оболочке. Структурой основой хронического гастрита являются воспалительные, дисрегенераторные, атрофические процессы в слизистой оболочке, приводящие к ее функциональной недостаточности ( БМЭ. 1977, т.5)

Язвенная болезнь – представляет собой группу гетерогенных  заболеваний, общим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование слизистой оболочки желудка и \или двенадцатиперстной кишки (G. Del Yal,1999).

  Условное изображение равновесия между факторами агрессии и защиты в патогенезе язвенной болезни (по , 1996)

В развитии гастрита и язвенной болезни важное значение придается бактриальному фактору - Helicobacter Pilori.

Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки желудка под действием Helicobacter Pilori ( по Дж. М.Хендерсон, 1999).

Острый панкреатит – асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции ( с соавт.1983).

Схема патогенетических механизмов развития острого панкреонекроза.

(за основу взята схема с соавт.; 1983, дополнительные данные отражают  участие в процессе перекисного окисления липидов)

Осложнения острого панкреатита и их причины

( по Eh. R. Edwards,1994)

Осложнения	Причины
I. Системные осложнения
1.Шок	Сочетанный механизм: болевой и гуморальный. Боль, выход биологически активных веществ из поджелудочной железы; активация гуморальных факторов в крови (калликреин-кининовая, плазминоген-плазминовая, тромбиновая системы); активация продукции  клетками биологически активных веществ (тромбопластические факторы, ЛКБ, цитокины, О2- ) - панкреатическая токсемия
2. Острая почечная недостаточность	Нарушение гемодинамики и почечной перфузии
3.Дыхательная недостаточность	Шоковое легкое
4.Диабет	Разрушение ткани поджелудочной железы
5. Гипокальциемия	Отложение кальция в зоне жирового некроза
6. ДВС-синдром	Освобождение тромбопластических факторов и активация системы фибринолиза, цитокины ИЛ-1, ФНО
7.Печеночная недостаточность	Блокада метаболизма в печени как результат действия на нее активированных ферментов поджелудочной железы и панкреатической токсемии
II. Осложнения, связанные с поджелудочной железой
1.Абсцесс	Инфекция некротизированной ткани поджелудочной железы
2.Киста	Накопление панреатического секрета
III. Осложнения, связанные с желудочно-кишечным трактом
1.Кровотечение	Эрозия желудка и 12-перстной кишки. Некроз стенки 12-перстной кишки
2.Непроходимость кишечника	Местное воспаление, обусловленное влиянием панкреатических ферментов
3.Непроходимость 12-перстной кишки	Механическое сдавление, обусловленное инфильтрированной уцелевшей железой
4. Обтурационная желтуха	Сдавление общего желчного протока

Синдром мальабсорбции – синдром нарушенного или неадекватного всасывания питательных веществ в кишечнике (J. M. Caretress,1999).

При оценке кислотности желудочного сока используют определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты.

Общая кислотность – сумма всех кислореагирующих веществ желудочного содержимого –соляной кислоты, органических кислот, кислых солей фосфатов.

Свободная соляная кислота – количество диссоциированных Н+ и Cl - ионов. Это актуальная кислотность.

Связанная соляная кислота – недиссоциированные белковосвязанные молекулы HCl. Это потенциальная кислота.

Ахилия – полное отсутствие в желудочном соке HCl и ферментов.

Ахлоргидрия – отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом.*

Дебит – час –абсолютное количество соляной кислоты, выделенное за определенный промежуток времени (обычно за час исследования) используется для количественной оценки кислотообразующей функции.

Желтуха - симптом, характеризующийся окрашиванием в желтый или желто-зеленый цвет кожи, слизистых оболочек, склеры глаз и некоторых внутренних органов вследствие  повышенного отложения в них  билирубина. Она появляется, когда концентрация билирубина в плазме превышает 50 мкмоль/л (3 мг/дцл). В желтый цвет могут окрашиваться любые органы, кроме мозга, куда билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер (это может иметь место лишь у новорожденных).

В норме содержание общего билирубина в крови 13,7-20,5 мкмоль/л. При этом 75% общего составляет непрямой билирубин, среднее содержание которого 6,5 мкмоль/л; конъюгированного:  0,86-4,3 мкмоль/л (, 1973).

В зависимости от причин и механизмов  желтух, различают четыре их вида:

механическую в результате холестаза и нарушения транспорта пигмента; гемолитическую в результате усиленного распада эритроцитов; паренхиматозную в результате поражения печеночных клеток; вследствие нарушения элиминации неконьюгированного билирубина, связанного с недостаточной активностью печеночной глюкуронилтрансферазы (синдром Жильбера).

Особенности пигментного обмена при различных видах желтух представлены в таблице.

Особенности пигментного обмена при различных видах желтух 

Виды желтух	моча	Кал	Кровь
Билирубин	Стеркобилиноген	Уробилиноген*	Стеркобилиноген	Прямой билирубин	Непрямой билирубин
Гемолитическая желтуха	-	↑↑↑	-	↑↑↑	Норма (↑)	↑↑↑
Механическая желтуха	↑↑↑	Нет (↓)	Нет (↓)	Нет (↓↓)	↑↑↑	Норма
Паренхиматозная желтуха
1 стадия	Нет	Норма	++	Норма	Норма	Норма
2 стадия	↑↑↑	↓	+	↓	↑↑↑	Норма(↑)
3 стадия	↑	↓	+	↓↓	↑	↑↑

Примечание: в клинической практике стеркобилиноген, находящийся в нормальной моче, называют уробилиногеном. Это обстоятельство может быть  источником недоразумений, т. к. в норме моча человека содержит следы стеркобилиногена ( 1-4 мг\ сутки) и называть его уробилиногеном неверно. Уробилиноген – это мезобилиноген, появляющийся в моче при нарушении способности гепатоцитов расщеплять последний до ди - и трипирролов, что бывает при паренхиматозной желтухе (, , 1998)

Дополнительные тесты для дифференцировки механической и паренхиматозной желтух представлены в таблице

Дополнительные биохимические критерии для дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтух

Тесты	Виды желтух
механическая	паренхиматозная
Аминотрасферазы	норма	↑↑↑
Щелочная фосфатаза	↑↑↑	Норма (↑)
Глюкурониды билирубина	Преобладание диглюкуронидов	Преобладание моноглюкуронидов
Железо в плазме крови	Норма	↑↑

Механическая желтуха характеризуется синдромом холестаза.

Схема основных клинических проявлений холестаза

Понятие «печеночная недостаточность» объединяет различные нарушения функции печени, которые могут в дальнейшем полностью компенсироваться, прогрессировать или полностью стабилизироваться. Это понятие применяется для обозначения как легких нарушений, улавливаемых с помощью высокочувствительных тестов, так и тяжелых, заканчивающихся печеночной комой (,1984). Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.

Печеночная недостаточность может развиться остро. Чаще она является следствием тяжелого хронического заболевания печени (цирроз, гепатит, опухоли).

Острая печеночная недостаточность - редкий синдром, основным клиническим проявлением которого является печеночная энцефалопатия, характеризующаяся психическими нарушениями, прогрессирующим затемнением сознания до ступора и комы. Наиболее частые причины - острый гепатит, иногда гепатоцеребральная дистрофия, отравления, например, бледной поганкой, изредка - при злокачественных образованиях печени.

Печеночная недостаточность при хронических поражениях печени включает следующие синдромы:

геморрагический; желтушный; печеночную энцефалопатию; портальную гипертензию.

Схема патогенеза формирования геморрагического синдрома при печеночной недостаточности

Осложнения портальной гипертензии:

кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; застойная гастропатия; гиперспленизм; асцит; почечная недостаточность; печеночная энцефалопатия.

Схема патогенеза формирования печеночной энцефалопатии

  2

  3 

  1 

  4

ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРАКТИКУМ

Задание 1. Определение кислотности  желудочного сока (в 3-х пробах)

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место:

1. Желудочный сок (профильтрованный) с повышенной кислотностью - 5 мл

2. Желудочный сок (профильтрованный) с нормальной кислотностью - 5 мл.

3. Желудочный сок (профильтрованный) с пониженной кислотностью - 5 мл.

4. Бюретка на 20 мл.

5. 0,1 нормальный раствор NaOH - 50 мл.

6. 0,5% спиртовой раствор диметиламиноазобензола.

7. 1% спиртовой раствор фенолфталеина.

8. Пипетка на 5 мл - 3 шт.

Колба на 50 мл - 3 шт.

Ход исследования:

Каждую пробу желудочного сока исследуют отдельно. В колбу отмеривают 5 мл желудочного сока, добавляют 1-2 капли индикаторов - 0,б% спиртового раствора диметиламиноазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина и титруют 0,1 н. раствором NaOH. Отмечают уровень щелочи в бюретке:

1 - перед началом титрования.

2 - в момент перехода красного цвета жидкости в красновато-желтый (цвет морковного сока).

3 - в момент исчезновения красного оттенка ( жидкость становится лимонно-желтой и окраска не меняется при добавлении 2 - 3 капель щелочи).

4 - в момент появления неисчезающего розового окрашивания.

Расчет.

Общая кислотность определяется общим количеством щелочи, пошедшей на титрование.

Свободная соляная кислота соответствует разности между вторым и первым уроввями щелочи в бюретке.

Вся соляная кислота соответствует среднему арифметическому между четвертым и третьим уровнями щелочи в бюретке.

Связанная соляная кислота определяется путем вычитания из всей соляной кислоты количества свободной соляной кислоты.

Органические кислоты и кислые фосфаты определяются путем вычитания из общей кислотности всей соляной кислоты.

Пример: Уровни щелочи в бюретке: 1 - 0; 2 - 2,5; 3 - 3,8;  4 - 3,9. Эти количества щелочи пошли на титрование 5 мл желудочного сока, а расчет производится на 100 мл.

Общая кислотность - 3,9 х 20 = 78.

Свободная соляная кислота 2,5 х20 =50

Вся соляная кислота -3,8+3,9 :2 =3,85х 20 =77

Связанная соляная кислота 77-59 =27

Органические кислоты 78-77 =1

Задание 2. Определение молочной кислоты  в желудочном соке

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

1. 1% раствор  карболовой кислоты -10 мл

2. 10% раствор полуторахлористого железа - 3 мл

3. Пробирки -3 шт

Ход исследования:

В пробирку наливают 2 -3 мл 1% раствора карболовой кислоты и 1 - 2 капли полуторахлористого железа. Полученный темно-фиолетовый раствор разводят водой до светлоаметистового цвета (сиреневый) и к 2 - 3 мл этого раствора приливают по каплям желудочный сок. Реакцию на молочную кислоту ставят только с тем желудочным соком, в котором нет свободной соляной кислоты. При наличии молочной кислоты в желудочном соке  цвет раствора в. пробирке изменяется в золотисто-желтый.

Задание 3. Определение крови в желудочном соке

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место:

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

1. Пробирки - 3 шт.

2. Бензидин кристаллический - несколько кристаллов

3. 50% раствор уксусной  кислоты - 5 мл.

3% раствор перекиси водорода

Ход исследования:

В про6ирку помещают небольшое количество бензидина (5-6  кристаллов), приливают - 1мл 50% раствора уксусной  кислоты и 6-8 капель перекиси. Пробирку несколько раз встряхивают (до растворения бензидина). Затем осторожно пипеткой наслаивают  1 -2 мл исследуемого желудочного сока на приготовленную смесь. Появление зеленого кольца на границе соприкосновения жидкостей указывает на наличие крови в желудочном соке. Все задания выполняются с 3 порциями желудочного сока. Полученные результаты заносят в таблицу и делают заключение.

  Табл. 

Показатели	Сок №1	Сок №2	Сок №3
Общая кислотность
Свободная HCl
Cвязанная HCl
Вся HCl
Органические кислоты
Кровь
Молочная кислота
Диагноз

Задание 4.  Определение дебит-час соляной кислоты

Необходимое оборудование и материал для исследования то же, что в задании 1.

Дополнительно: Желудочный сок – 4 порции, полученные в течение часа.

Определить дебит-час соляной кислоты в каждой из трех проб, если известно, что часовой объем пробы № 1- 36 мл, пробы № 2 -28 мл, пробы № 3 - 17 мл, пробы №4 –7 мл. Дебит-час выражают в миллимолях (или в мг) и вычисляют по формуле

ДЧ =V1 х Е1 х 0,001+V2 х Е2 х 0,001+V3 х Е3 х 0,001 +....,

Где V - объем порции желудочного сока в мл;

Е - концентрация свободной соляной кислоты в титрационных единицах (млмоль/л;

0,001-количество млмол соляной кислоты в1 мл желудочного содержимого при концентрации ее, равной 1 т. е.

Для облегчения вычислений предложена номограмма (см. рисунок)

Задание 5. Определение билирубина в крови у больных при различных заболеваниях печени (по методу Гиманс ван де Берга)

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место:

1. Сыворотка крови здорового человека - 2 мл.

2. Сыворотка крови больного человека - 2 мл.

3. Свежеприготовленный раствор диазореактива Эрлиха - 2 мл.

4. Пипетки объемом 2 мл (2 шт.).

5. Пробирки (2 шт.).

Вода дистиллированная - 10 мл.

Ход исследования:

1 мл сыворотки крови № 1 смешивают с 2 мл воды и прибавляют 0,5 мл свежеприготовленного диазореактива Эрлиха. То же самое делают с сывороткой № 2. Сравнивают быстроту появления розового окрашивания и его интенсивность. На основании содержания билирубина в пробе определяют принадлежность сыворотки крови больному желтухой. Рассматривают механизм появления желчных пигментов в крови.

Задание 6. Определение наличия желчных пигментов в моче

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место:

1. Моча здорового человека.

2. Моча больного человека.

3. Концентрированная азотная кислота -- 5 мл.

4. Пипетка объемом 1,0 мл (3 шт.).

Пробирки (2 шт.).

Ход исследования:

В 2 пробирки наливают по 1 мл мочи №1 и№ 2 и осторожно по стенке наслаивают по 1 мл концентрированной  азотной кислоты. На границе жидкостей в присутствии желчных пигментов образуется зеленое кольцо. На основании появления кольца определяют - принадлежность мочи больному желтухой. Рассматривают механизм появления желчных пигментов в моче.

Задание 7. Изучение влияния желчи  на сердечно-сосудистую систему.

Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

1. Лягушка.

2. Кимограф.

3. Рычажок Энгельмана.

4. Серфинка.

5. Резиновая пластинка.

6. Препаровальная игла.

7. Желчь, разведенная дистиллированной водой 1:1 --2 мл.

8. Раствор Рингера --. 3 мл.

9. Шприц с иглой.

10. Глазной пинцет.

Глазные ножницы.

Ход исследования:

У лягушки, обездвиженной путем разрушения препаровальной иглой спинного мозга, вскрывают грудную клетку, обнажают сердце и с помощью серфинки, закрепленной в мышце верхушки сердца, и рычажка Энгельмана записывают и подсчитывают число сокращений сердца в 1 минуту. Затем с помощью шприца вводят в желудочек сердца 0,1 мл раствора Рингера и вновь записывают и подсчитывают число сердечных сокращений в 1 минуту. После этого в желудочек сердца  вводят 0,1 мл или наносят на его поверхность 5 капель желчи, записывают и подсчитывают число сокращений сердца в 1 минуту. Сравнивают количество и амплитуду сердечных сокращений в норме, после введения раствора Рингера, желчи и делают выводы.

Задание 8. Наблюдение гемолиза эритроцитов при холемии

Необходимое оборудование и материал для исследования на 1 рабочее место:

1. Кровь с консервантом (цитрат) в 2-х пробирках по 5 мл.

2. Желчь - 3 мл,

Пипетка - на 1 мл.

Ход исследования:

В одну пробирку с цитратной кровью добавляют несколько капель желчи. Следят за изменением цвета крови, сравнивают с цветом контрольной крови. Полученные результаты подвергают анализу.

Контрольные вопросы:

1 . Общая этиология и патогенез заболеваний печени.

2. Печеночная недостаточность. Понятие, признаки.

3. Печеночная энцефалопатия, причины, механизм развития, признаки.

4. Геморрагический синдром. Понятие, патогенез.

5. Портальная гипертензия. Понятие, механизм развития, признаки.

6. Механическая желтуха, причины, механизм развития.

7. Паренхиматозная желтуха, причины, механизм развития.

8. Гемолитическая желтуха, причины, механизм развития.

9.  Холемия, понятие, причины, изменения в организме при холемии.

10. Основные причины заболеваний системы пищеварения.

11. Нарушения секреторной функции желудка.

12. Хронический гастрит. Определение,  виды, этиология и патогенез. Ролъ факторов желудочной  цитопротекции в патогенезе хронического гастрита.

13. Язвенная болезнь. Понятие, этиология и патогенез. Значение нарушения соотношения  кислотно-пептических факторов и защитных свойств слизистой оболочки желудка в патогенезе  язвенной болезни.

14.  Helikobacter pylori. Роль в развитии нарушений гастро-дуоденальной системы. Защита реферата.

15. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Острый панкреатит, этиология и патогенез. Осложнения панкреатита. Панкреатический шок. Защита реферата.

16.Синдром мальабсорбции. Понятие, виды. Защита реферата.

17.Подходы к лекарственной коррекции патологии печени и пищеварения.

ЛИТЕРАТУРА

, (ред). - Патологическая физиология (учебник) //Томск, 1994. - С. 361-377. (ред). - Патологическая физиология (учебник) //Элиста, 1998. - С. 431-452. (ред). - Патологическая физиология (учебник) //М., 1999. - С. 471-494. (ред). - Патофизиология (курс лекций) //М., 1995. - С. 539-560. Вопросы тестового контроля и ситуационные задачи по патофизиологии (для студентов лечебного и педиатрического факультетов).//Оренбург,2000,С.93-100, 67-92. , , Шляхто., Леонтьева патофизиология (учебное пособие) //М. ВУНМЦ, 1999. - С.93-100,161-254. Малов болезнь //СПб, 1994. – 206 с. Витебский клапанной гастроэнтерологии //Челябинск, Юж-Урал. кн. изд.1991.–304с. Логунов желудочных язв (журнальная статья) //Патологическая физиология и экспериментальная терапия,1997. - №4, С 37-40. , ,   Острый панкреатит (монография) //М., Медицина, 1984. – 238 с. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Перевод с английского. – М. – СПб., Изд. «Бином», 1999. – 286 с. Подымова печени. Руководство для врачей //М., Медицина,1993 -544с. Гальперин печени (монография) //М., Медицина, 1978.-328с. Надинская энцефалопатия (журнальная статья)//Российский журнал гатроэнтерологии, гепатологии и колопрологии.1998. - т. VIII. -  №2. - С.25-29