Методические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию (стр. 3 )

  Мочегонные - фуросемид назначают лишь при отеках легких, отечном синдроме, 1-3 мг/кг/сутки.

  От употребления глюкокортикоидов в целях стимуляции синтеза сурфактанта в данное время отказались. Дексаметазон назначают лишь больным с установленной надпочечниковой недостаточностью короткими курсами - 3-7 дней (0,5 мг/кг/сут 3 дня; 0,25 мг/кг/сут - 4 дня в 3 употребление). Частично обоснованным может считаться ее использование лишь у новорожденных детей с критически тяжелым легочным заболеванием, которые в конце раннего неонатального периода требуют ИВЛ с жесткими параметрами и Fi2 > 80%.

  Коррекция метаболических расстройств:  гипогликемия/ гипергликемия, значительная ацидемия (рН артериальной/капиллярной крови < 7,2), анемия, полицитемия (гематокрит ≥ 65%).

Обеспечение стабильной гемодинамики.

  Основные принципы обеспечения стабильной гемодинамики у новорожденных детей с дыхательными расстройствами отвечают рекомендациям п. 8 Раздела XIII Протокола „первичная реанимация и послеоперационная помощь новорожденным”(утвержденный приказом МЗО Украины ).

  Замещение сурфактанта  применяют при его дефиците при пневмопатиях у глубоко недоношенных детей. Используют сурфактант, что содержат, кроме фосфолипидов, сурфактантний протеин А. Вводится в первых 15 мин жизни (срок эффективного введения - первые 6-8 часов жизни). Доза 100 мг/кг массы тела (около 4 мл/кг), вливается через интубационную трубку в трахею за 4 приема с интервалом около 1 мин. При необходимости введения повторяют через 6 часов. Всего проводят не больше 4 вливаний за 48 часов.

Исходы СДР

Пневмопатии по своей сути являются асфиктической патологией и сопровождаются дыхательной недостаточностью и вторичными приступами асфиксии. Частота СДР варьирует в пределах от 25 до 80% к общему количеству родившихся недоношенных детей. Отмечена высокая летальность детей со СДР.

  Осложнения.

Местные:  -  Пневмоторакс

Кровоизлияния в легкое Отек легких Пневмонии Бронхолегочная  дисплазия Осложнения  интубации

Системные:  -  С-м фетального кровообращения

Септический шок ДВС-синдром Внутрижелудочковые  кровоизлияния Гипогликемия Некротизирующий  энтероколит Почечная недостаточность Ретинопатия недоношенного

5.2. Пневмония новорожденного.  Шифр за МКХ-Х-Р23.

Понятие о пневмонии новорожденного.

Пневмонии новорожденных - инфекционное заболевание с локализацией воспалительного  процесса в паренхиме легких и нарушением функций других систем организма. Ребенок может быть инфицирован внутриутробно при наличии у  матери заболеваний мочеполовой сферы, определенную роль сыграет гипоксия или асфиксия, патология дыхательной системы ребенка (ателектазы легких и другие аномалии развития), родовая травма, заболевание других органов и систем. Отрицательное влияние на состояние реактивности имеют дефекты ухода за ребенком - неправильный температурный режим, недостаточное проветривание помещения, нерациональное вскармливание. Источником заражения новорожденных в родильном  доме может быть персонал детского отделения и инфицированное оборудование. Пневмония новорожденных всегда является тяжелым заболеванием. Это обусловлено особенностями реактивности организма, незрелостью защитных приспособительных механизмов, особенностями преморбидного фона.
Особенности этиологии ПН.

Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями - Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, реже - Staphylococcus aureus, Listeria
monocytogenes. Возможные ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого
герпеса и грибами рода Candida. Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, окончательно не доказанное и является предметом исследований.

У недоношенных детей в отдельных случаях пневмония
может быть вызвана Pneumocystis carinii.  Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный,  парагрипа и др.), E. coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора,  стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis и Bordetella pertussis. Пневмококки и Нaemophilus influenzaeв  этом возрасте выделяют редко (около10%).  Основным возбудителем атипичных пневмоний является  Chlamydia trachomatis. Инфицирование C. trachomatis происходит в родах.

Основной патогенетический  момент при ПН -  кислородное голодание.

Классификация ПН.

А. Период возникновения: внутриутробная и постнатальна
Б. Этиология – вирусные, микробные, паразитарные, грибковые, смешанные
Содействующие факторы – незрелость организма, пневмопатии, (аспирация, ателектаз, отечно-геморрагический  синдром) и нарушение  развития

Б. Клинические формы: бронхопневмонии: мелкоочаговые. крупноочаговые, моносегментарные, полисегментарные, интерстициальные.
В. Тяжесть: а) легкая ( неосложненная) форма, б) середнетяжелая форма
в) тяжелая форма ( синдром дыхательной недостаточности ІІ - ІІІ степени; сердечно-сосудистый синдром, синдром нейротоксикоза; синдром нарушения кислотно-основного равновесия).
Г. Течение  заболевания: а) острое, б) подострое, в) затяжное
Пример -1) Постнатальная двусторонняя мелкоочаговая  бронхопневмония, вирусно-бактериальной  этиологии, средней степени тяжести, ДН Іст.
2)Внутриутробная двусторонняя мелкоочаговая  пневмония на фоне ателектаза легких, тяжелая  форма с кардиоваскулярным синдромом, острое  течение, ДН ІІ –І11ст.

Основные  клинические  проявления ПН, особенности различных форм.

При пневмониях, вызванных респираторно-синцитиальной инфекцией, часто встречается затруднение дыхания; при аденовирусной инфекции - конъюнктивит, насморк, влажный кашель, густые хрипы; при гриппе – поражается  нервная система; при герпетической инфекции - кровотечение, острое почечная и печеночная недостаточность (увеличение печени, интоксикация - бледность, вялость, отсутствие аппетита, рвота, снижение, а потом и отсутствие мочеиспускания, угнетение сознания, признаки обезвоживания); при поражении стафилококком - абсцессы легких, гнойничковые  поражения кожи, пупочной ранки, остеомиелиты; при поражении клебсиелами - энтерит, пиелонефрит.

Исходы ПН.

Прогноз зависит от тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний. При адекватном лечении и отсутствии другой патологии на протяжении 2-3 недель наступает улучшение состояния: уменьшаются признаки дыхательной недостаточности, восстанавливается аппетит, нормализируется состояние нервной системы, но в некоторых случаях пневмония принимает затяжной характер.

Наиболее частые такие осложнения, как отит, ателектазы легких, развитие абсцессов, чаще в легких; сосредоточение гноя и воздуха в грудной клетке (пиопневмоторакс), расширение бронхов с застоем в них мокроты и возникновением воспалительных процессов (бронхоектазы), анемии, острой надпочечниковой недостаточности, энцефалита, менингита, сепсиса, вторичного энтероколита.

Основные  терапевтические  подходы при ПН.

С целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию: 10% раствор глюкозы, кокарбоксилаза (0,5- 1 мл), 0,02% раствор витамина B y 5% раствор витамина С (1-2 мл), эуфилин (0,15-0,2 мл 2,4% раствора). При декомпенсированном ацидозе необходимо введение раствора натрия гидрокарбоната. Общее количество жидкости при струйном введении 10-12 мл/кг, при капельном введении общий объем жидкости не более 80- 100 мл. При сердечно-сосудистой недостаточности - строфантин или коргликон, дигоксин, сульфокамфокаин. При токсическом синдроме показанные глюкокортикоиды и

соответствующая симптоматическая терапия.
При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампицилин,
ампицилин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами.

Принципы назначения антибиотиков новорожденным с ПН.

Антибиотик	Способ  введение	Доза, интервал введения
Дети первой недели жизни	Дети старше 1 неделя
Масса тела меньше 2000г.	Масса тела больше2000г.	Масса тела меньше 2000г.	Масса тела больше 2000г.
Аминогликозиды
Амикацин	в/в, в/м	7,5мг 12 ч	7,5 мг 12 ч	7,5-10 мг 8 ч	10 мг 8 ч
Гентамицин	в/в, в/м	2,5 мг 12 ч	2,5 мг 12 ч	2,5 мг 8 ч	2,5 мг 8 ч
Тобрамицин	в/в, в/м	2 мг 12 ч	4мг  12 ч	2 мг 8 ч	2мг 8 ч
Цефалоспорины
Цефотаксим	в/в, в/м	50 мг 12 ч	50 мг 8-12 ч	50 мг 8 ч	50мг 6-12 ч
Цефтазидим	в/в, в/м	50 мг 12 ч	30 мг 8 ч	30 мг 8 ч	30мг 8 ч
Цефтриаксон	в/в, в/м	50 мг 24 ч	50 мг 24 ч	50мг 24 ч	50-75мг 12 ч
Макролиды
Эритромицин	внутренне	10 мг 12 ч	5мг	8 ч	4мг 5 ч	10-15 мг 8 ч
Клиндамицин	в/в, в/м, внутренне	5-8мг 12 ч	5мг	8 ч	5мг 8 ч	4мг 8 ч
Пенициллини	в/в, в/м	25 мг 12 ч	2-4 мг 5 ч	25 мг 8 ч
Оксацилин	в/в, в/м	25 мг 12 ч	25мг	8 ч	25 мг 8 ч	251
Мафцилин	в/в, в/м	25мг	8 ч	25 мг 8 ч	25 мг
Ампицилин	в/в, в/м	10мг 12 ч	100 мг 8 ч	100 мг 8 ч	10мг
Карбеницилн	в/в	10 мг 12 ч	10мг 12ч	10мг 8 ч	10 мг
Ванкомицин	в/в	25 мг 24 ч	25 мг 24 ч	50 мг 24 ч	50 мг 24 ч

11. Реабилитация и диспансерное наблюдение  при ПН.