B-CRF: неврологические осложнения
B-CRF: сердечно-сосудистые осложнения
E-06: инсульты
Рандомизированное исследование внутриартериального лечения острого ишемического инсульта
Olvert A. Berkhemer, M. D., Puck S. S. Fransen, M. D., Debbie Beumer, M. D., Lucie A. van den Berg, M. D., Hester F. Lingsma, Ph. D., Albert J. Yoo, M. D., Wouter J. Schonewille, M. D., Jan Albert Vos, M. D., Ph. D., Paul J. Nederkoorn, M. D., Ph. D., Marieke J. H. Wermer, M. D., Ph. D., Marianne A. A. van Walderveen, M. D., Ph. D., Julie Staals, M. D., Ph. D., Jeannette Hofmeijer, M. D., Ph. D., Jacques A. van Oostayen, M. D., Ph. D., Geert J. Lycklama а Nijeholt, M. D., Ph. D., Jelis Boiten, M. D., Ph. D., Patrick A. Brouwer, M. D., Bart J. Emmer, M. D., Ph. D., Sebastiaan F. de Bruijn, M. D., Ph. D., Lukas C. van Dijk, M. D., L. Jaap Kappelle, M. D., Ph. D., Rob H. Lo, M. D., Ewoud J. van Dijk, M. D., Ph. D., Joost de Vries, M. D., Ph. D., Paul L. M. de Kort, M. D., Ph. D., Willem Jan J. van Rooij, M. D., Ph. D., Jan S. P. van den Berg, M. D., Ph. D., Boudewijn A. A.M. van Hasselt, M. D., Leo A. M. Aerden, M. D., Ph. D., Renй J. Dallinga, M. D., Marieke C. Visser, M. D., Ph. D., Joseph C. J. Bot, M. D., Ph. D., Patrick C. Vroomen, M. D., Ph. D., Omid Eshghi, M. D., Tobien H. C.M. L. Schreuder, M. D., Roel J. J. Heijboer, M. D., Koos Keizer, M. D., Ph. D., Alexander V. Tielbeek, M. D., Ph. D., Heleen M. den Hertog, M. D., Ph. D., Dick G. Gerrits, M. D., Renske M. van den Berg-Vos, M. D., Ph. D., Giorgos B. Karas, M. D., Ewout W. Steyerberg, M. D., Ph. D., H. Zwenneke Flach, M. D., Henk A. Marquering, Ph. D., Marieke E. S. Sprengers, M. D., Ph. D., Sjoerd F. M. Jenniskens, M. D., Ph. D., Ludo F. M. Beenen, M. D., Renй van den Berg, M. D., Ph. D., Peter J. Koudstaal, M. D., Ph. D., Wim H. van Zwam, M. D., Ph. D., Yvo B. W.E. M. Roos, M. D., Ph. D., Aad van der Lugt, M. D., Ph. D., Robert J. van Oostenbrugge, M. D., Ph. D., Charles B. L.M. Majoie, M. D., Ph. D., and Diederik W. J. Dippel, M. D., Ph. D. for the MR CLEAN Investigators
Journal : N Engl J Med
Месяц : Январь/ Год : 2015
Том : 372
Страницы : 11-20
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
У пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным проксимальной внутричерепной артериальной окклюзией, внутриартериальное лечение является весьма эффективным для экстренной реваскуляризации. Тем не менее, доказательства благотворного влияния на функциональный исход, отсутствуют.
Методы
Мы случайным образом распределили подходящих пациентов, на либо внутриартериальное лечение в сочетании с обычным лечением, либо только обычное лечение. У подходящих пациентов имелась проксимальная артериальная окклюзия переднего мозгового кровообращения, что подтверждалось на изображениях сосудов и поддавалось внутриартериальному лечению в течение 6 часов после появления симптомов. Первичной конечной точкой являлась модифицированная шкала Rankin в течении 90 дней, эта категорийная шкала измеряет функциональный исход в диапазоне от 0 (нет симптомов) до 6 (смерть). Эффект лечения оценивался с помощью порядковой логистической регрессии по общему отношению шансов, с поправкой на заранее определенные прогностические факторы. Скорректированное общее отношение шансов измеряло вероятность того, что внутриартериальное лечение приведет к снижению модифицированного Rankin счета, по сравнению с только обычным лечением (анализ сдвига).
Результаты
Мы включили 500 пациентов в 16 медицинских центрах в Нидерландах (233 назначено внутриартериальное лечение и 267 только обычное лечение). Средний возраст составил 65 лет (диапазон от 23 до 96), и 445 пациентов (89,0%) лечились внутривенной альтеплазой до рандомизации. У 190 из 233 пациентов (81,5%) с назначенным внутриартериальным лечением, использовались извлекаемые стенты. Скорректированное общее отношение шансов составили 1,67 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,21 до 2,30). Наблюдалась абсолютная разница в 13,5 процентных пункта (95% ДИ, от 5,9 до 21,2) в уровне функциональной независимости (модифицированная шкала Rankin, от 0 до 2) в пользу вмешательства (32,6% против 19,1%). Не было никаких существенных различий в смертности или появлении симптоматического внутримозгового кровоизлияния.
Выводы
У пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным проксимальной внутричерепной окклюзией бассейна сонной артерии, внутриартериальное лечение, проводимое в течение 6 часов после инсульта, является эффективным и безопасным.
(За счет средств Dutch Heart Foundation и других;. MR CLEAN Netherlands Trial Registry number, NTR1804, and Current Controlled Trials number, ISRCTN10888758.)
КОММЕНТАРИИ
Острый ишемический инсульт является частым сердечно-сосудистым осложнением наблюдаемым у пациентов с артериальной гипертензией. Хроническая почечная недостаточность является дополнительным фактором риска для этого осложнения. Таким образом, нефрологи должны быть осведомлены о текущем прогрессе, достигнутом в этой области.
Внутриартериальную терапию можно в целом разделить на химическое растворение сгустков локально доставленными тромболитическими агентами и извлечение сгустков или тромбоэмболию механическими устройствами.
Ввод внутривенной альтеплазы в течение 4,5 часов после появления первых симптомов является единственной реперфузионной терапией с доказанной эффективностью у пациентов с острым ишемическим инсультом. Тем не менее, хорошо известные ограничения этой терапии включают в себя узкий терапевтический диапазон времени и противопоказания, такие как недавно перенесенная операция, аномалии свертывания, и история внутричерепных кровоизлияний.
Кроме того, похоже что внутривенная альтеплаза является гораздо менее эффективной при открытии проксимальных окклюзий крупных внутричерепных артерий, на долю которых приходится более одной трети случаев острого инсульта бассейна сонной артерии.
Протокол MR CLEAN был прагматичным, многоцентровым клиническим исследованием фазы 3, с рандомизированным включением в группу лечения, лечением без контроля плацебо, и слепой оценкой конечной точки. Внутриартериальное лечение (внутриартериальный тромболизис, механическое лечение, или и то и другое) в сочетании с обычным лечением (которое может включать внутривенное введение альтеплазы) сравнивалось с только обычным лечением (контрольная группа) у пациентов с острым ишемическим инсультом и проксимальной внутричерепной окклюзией бассейна сонной артерии, подтвержденной изображениями сосудов.
Пациенты находились в возрасте 18 лет и старше (без верхнего предела возраста) с острым ишемическим инсультом, вызванным внутричерепной окклюзией бассейна сонной артерии. Начало внутриартериального лечения должно было быть возможным в течение 6 часов после начала инсульта. У подходящих пациентов наблюдалась окклюзия дистальной внутричерепной сонной артерии, средней мозговой артерии (М1 или М2), или передней мозговой артерии (А1 или А2), установленная по компьютерной томографии (КТ) ангиографии (КТА), магнитно-резонансной ангиографии (МРА), или цифровой ангиографии вычитания (DSA), и счет в 2 балла и выше по инсультной шкале Национального Института здравоохранения (NIHSS, диапазон от 0 до 42, где высокие деления указывают более серьезные неврологические дефициты).
Внутриартериальное лечение состоит из артериальной катетеризации с микрокатетером до уровня окклюзии и доставки тромболитика, механической тромбэктомии, или того и другого. Способ внутриартериального лечения оставлялся на усмотрение специалиста, проводящего вмешательство.
В этом исследовании допускалось использование алтеплазы или урокиназы для внутриартериального тромболизиса, с максимальной дозой алтеплазы в 90 мг или урокиназы в 1200000 МЕ. Доза была ограничена 30 мг альтеплазы или 400000 МЕ урокиназы если принималась внутривенная альтеплаза. Механическое лечение могло включать извлечение тромба, аспирацию, проволочный пробой, или использование извлекаемого стента.
Средний возраст 500 участников исследования составил 65 лет (диапазон, от 23 до 96); 292 участника (58,4%) были мужчинами. Факторы риска для неблагоприятного исхода, клинические факторы риска развития инсульта, а также аспекты лечения до рандомизации были равномерно распределены между двумя группами лечения.
Не было никакого существенного различия между группами в возникновении серьезных побочных событий в течение 90-дневного периода наблюдения (P = 0,31). Тем не менее, 13 из 233 пациентов (5,6%) в группе вмешательства показали клинические признаки нового ишемического инсульта в других сосудистых участках в течение 90 дней, в то время как это было так-же только для 1 из 267 пациентов (0,4%) в контрольной группе.
Не было никаких существенных различий в смертности на 7, 30 или 90 день наблюдения.
Результаты показывают, что у пациентов с острым ишемическим инсультом, вызванным проксимальной внутричерепной артериальной окклюзией бассейна сонной артерии, есть преимущество по функциональному восстановлению при внутриартериальном лечении проводимом в течение 6 часов после начала инсульта. Это лечение приводит к клинически значимому увеличению функциональной независимости в повседневной жизни в течение 3 месяцев, без увеличения смертности.
В заключение, внутриартериальное лечение больных с острым ишемическим инсультом, вызванным проксимальной внутричерепной окклюзией бассейна сонной артерии является эффективным и безопасным при проведении в течение 6 часов после начала инсульта.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии
