Лекция 4. Основы организации лечебно-профилактической помощи населению, первичная медико-санитарная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь населению, принципы медицинского обслуживания населения (стр. 2 )

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.01 года № 000 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» определил основные направления реформ в первичном звене здравоохранения. Нельзя думать, что только изменение структуры и исполнителей в системе первичного звена здравоохранения способно решить все проблемы здравоохранения независимо от экономического благополучия и общественного устройства.

Неудовлетворенность существующей ситуацией в здравоохранении характерна не только для России. В последние десятилетия 20-м веке большинство стран приступили к реорганизации своих систем здравоохранения. При проведении любых реформ в секторе здраво, охранения нужно помнить, что успех усилий по сдерживанию расходов не всегда сопровождается повышением эффективности.

Термин «первичная медико-санитарная помощь» появился в период подготовки и проведения под эгидой Всемирной организации здравоохранения в городе Алма-Ате (1978 год) международной конференции. На этой конференции удалось дать определение и сформулировать основные принципы организации первичной медику санитарной помощи (ПМСП).

В итоговом документе первичная медицинская помощь определялась как «...основные медико-санитарные мероприятия, доступные отдельным семьям и людям в общине и осуществляемые при их всемерном участии на основе практически применимых, научно обоснованных и социально приемлемых методов и технологий; при затратах в пределах материальных возможностей общины и страны в целому. Первичная медицинская помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всего процесса социально-экономического развития общества».

В рекомендациях этой конференции особое внимание медицинской общественности было обращено на необходимость непрерывности наблюдения за пациентом от рождения до смерти и семейной ориентации в работе врача, работающего в первичном звене здравоохранения.

Эти принципы организации ПМСП, изложенные в Алма-Атинской декларации, помогли создать новую культуру здравоохранения, выходящую за пределы узкого биомедицинского детерминизма. За последние два десятилетия сектор ПМСП добился значительного прогресса в такой сфере, как взятие на себя новых ролей и функций, однако этот прогресс был неравномерным, непоследовательным и не мел четкой концептуальной базы.

К сожалению, принципы, провозглашенные на этой конференции, е были реализованы в нашей стране по многим объективным причинам. К их числу следует отнести:

– экстенсивный путь развития здравоохранения;

– излишнюю узкую специализацию в первичном звене здравоохранения;

– отсутствие заинтересованности в конечном результате труда;

– ориентацию на концепцию социальной однородности здоровья;

– отсутствие семейного подхода при работе с населением.

Исторически сложилось так, что отечественное здравоохранение пошло по пути узкой специализации при оказании амбулаторной помощи. При этом в поликлиниках сформировались две группы специалистов. Одна из них представлена узкими специалистами, число которых растет по мере выделения все новых специальностей и технологий. Работающие в поликлиниках врачи-специалисты составляют сегодня более половины врачебного персонала поликлинической службы. Другая группа врачей представлена участковыми терапевтами, практически не имеющими в своем арсенале технических средств, за исключением аппарата для измерения артериального давления и стетоскопа. Это привело к потере преемственности между врачами, отсутствию единого подхода к здоровью пациента. Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента» в поликлинике. В работе участковых терапевтов не прослеживается семейная ориентация. Сегодня, как это ни парадоксально, участковый терапевт лечит менее 50% из прикрепленных к нему больных, а оставшихся направляет к другим специалистам. Принцип коллективной ответственности привел к отсутствию ответственности персональной. В итоге результатом деятельности поликлиник является: неполноценное обследование 18,4% пациентов; неадекватное лечение в 19,3% случаев; диагноз не подтверждается в стационаре у 14% больных.

Сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, существующая в России, включает 18 200 учреждений на 3 160 000 посещений в смену. В системе обязательного медицинского страхования работают лишь 6300 учреждений первичного звена здравоохранения (34,9%). В то же время за период с 1991 по 1997 год число амбулаторно-поликлинических учреждений уменьшилось в стране почти на тысячу. Объем амбулаторно-поликлинической помощи за последние годы не претерпел существенных изменений и составляет 1,3 миллиард человек, или 9,05 посещения на жителя в год. Число врачей терапевтического профиля в России с 1990 по 1997 год сократилось с 147 до 127 тысяч человек, в основном за счет специалистов, работавших первичном звене здравоохранения. Сегодня в России около 100 врачебных специальностей, но участковый терапевт в этом перечне отсутствует, а это означает, что целенаправленная подготовка выпуск работников медицинских вузов для работы в первичном звене здравоохранения не проводится.

Ситуация с обеспеченностью врачами участковых больниц и врачебных амбулаторий остается критической. Из 4173 участковых больниц в России в 365 (8,7%) нет ни одного врача. Еще хуже положение с обеспеченностью врачебными кадрами сложилось в амбулаториях. Из 3815 врачебных амбулаторий без врачей – 649 (17%). Если к этому добавить имеющийся на селе дефицит сестринской персонала, ситуация может стать неконтролируемой.

Таким образом, негативные тенденции в деятельности поликлиник сводятся к увеличению доли специализированной помощи, отсутствию преемственности между специалистами и участковыми терапевтами, снижению профилактической направленности и дублированию проведенных в поликлинике исследований в стационаре.

Приоритетное развитие ПМСП требует ориентации деятельности медицинских учреждений не только на оказание медицинской помощи (лечебной, профилактической, реабилитационной), но и на оказание социальной и психологической помощи прикрепленному контингенту.

В связи с этим возникает необходимость в подготовке врача, который может отвечать за конечный результат – здоровье человека и его семьи. Необходимость в таком специалисте предусмотрена «Основами законодательства об охране здоровья граждан России», принятыми Постановлением Верховного Совета Российской Федераций. Статья 59 указанного законодательства гласит: «Семейный врач – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста».

Идентичное определение дается врачу общей практики Королевским колледжем врачей общей практики Великобритании – это врач, который осуществляет первичное и непрерывное медицинское обслуживание конкретного человека и семьи. Он несет ответственность за принятие первоначального решения по каждой проблеме, с которой к нему обращается пациент, консультируясь со специалистами, по его мнению, это необходимо. Его диагноз строится на основе данных обследования с учетом психологических и социальных факторов. Для улучшения здоровья своих пациентов врач общей практики действует по трем основным направлениям: воспитание, профилактика и лечение.

По определению Левенхортской группы экспертов врач общей практики – лицензированный выпускник медицинского высшего учебного заведения, который обеспечивает индивидуальную первичную и непрерывную медицинскую помощь для отдельных лиц и семей независимо от пола, возраста или вида заболевания.

Таким образом, основой для реализации прав пациентов, отдельных групп людей, да и общества в целом, является служба ПМСП, а врач – ее ключевой фигурой. Работники ПМСП – это врачи общей практики (семейные врачи), сестринский персонал, сестры общей практики, семейные фельдшера, психологи, социальные работники, сестры с высшим медицинским образованием (менеджеры), сестры милосердия.

В России идея выделения одного врача, ответственного за состояние здоровья семьи, начинала реализовываться еще во времена земской медицины. После революции этот принцип организации первичной медицинской помощи населению был законодательно подтвержден в 1925 году. В целях дальнейшего улучшения внебольничной помощи населению в 1935 году Наркомздрав СССР издал приказ «Об улучшении работы амбулаторно-поликлинических учреждений и мерах по снижению заболеваемости». Согласно этому приказу, вся амбулаторно-поликлиническая помощь должна была формироваться по территориально-участковому принципу.

В послевоенные годы важное место стали занимать вопросы повышения качества лечебно-профилактической помощи населению, и прежде всего на уровне первичного звена здравоохранения. Уже в то время наметилось несоответствие между количественным охватом прикрепленного к поликлиникам контингента и качеством оказания ему медицинской помощи. Поэтому концепцией 60-х годов предусматривалось дальнейшее развитие и расширение специализированных видов медицинской помощи как важного этапа повышения ее качества. В соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР № 000 «О мероприятиях по улучшению лечебно-профилактического обслуживания городского населения» было проведено объединение всех городских больниц и поликлиник. Итоги объединения поликлиник и стационаров  показали,  что стремление Минздрава улучшить работу амбулаторно-поликлинических учреждений и повысить качество оказания медицинской помощи не привело к успеху способствовало ослаблению амбулаторного и поликлиническое звена.

Всесоюзное совещание по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению (1960 г.) еще раз подчеркнуло, что поликлиника является ведущим звеном в системе здравоохранения, которое требует срочной разработки научно обоснованных мероприятий по его укреплению и дальнейшему развитию. Приказом Минздрава СССР от 01.01.01 года № 000 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения» разрешалась организация самостоятельных поликлиник. Были разработаны и утверждены положения, регламентирующие деятельность поликлиник.