Лекция 4. Основы организации лечебно-профилактической помощи населению, первичная медико-санитарная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь населению, принципы медицинского обслуживания населения (стр. 3 )

В последующие десятилетия было проведено уменьшение численности населения на закрепленном за участковым терапевтом участке с 2400 до 1700 пациентов, увеличена заработная плата участковому терапевту, а также проведено расширение сети амбулаторий поликлиник. Однако эти и другие принимаемые меры не привели к существенному повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами, не обеспечили необходимой преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, что в конечном итоге привело к необоснованному увеличению нагрузки на службу скорой помощи и стационары. Более 15% госпитализированных в соматические стационары больных и около 30% детей, находящихся в больницах, не нуждались в стационарном лечении.

В конце 80-х годов была предпринята попытка улучшения качества оказания медицинской помощи населению путем внедрения в ряде территорий страны нового хозяйственного механизма. Целью хозяйственного механизма являлось повышение качества оказания медицинской помощи населению путем рационального распределения и эффективного использования ресурсов здравоохранения на основе экономической заинтересованности медицинских работников в конечном результате деятельности – состоянии здоровья населения. Однако в силу объективных причин сохранялся остаточный принцип финансирования здравоохранения, отсутствовала заинтересованность предприятий и населения в сохранении и укреплении здоровья, увеличилась нагрузка на поликлиническое звено при проведении взаиморасчетов,  используемая внутриведомственная  система  контроля качества  не  всегда соответствовала предъявляемым к ней требованиям.

В целях повышения качества медицинской помощи населению и ведения новых форм организации работы участковых врачей в соответствии с приказом Минздрава СССР от 01.01.01 года № 000 был начата с 1 июля 1988 года подготовка врачей общей практики в Москве, Туле, Пензе, а также в Краснодарском крае и Литовской ССР. Работа врачей в последующем получила положительную оценку населения и выявила ряд проблем организационного и правового порядка.

Поиск путей решения проблемы по улучшению работы первичного звена здравоохранения и оптимизации системы охраны здоровья продолжается. Министерством здравоохранения в качестве одной из таких мер был определен поэтапный переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Приказом Минздрава РФ от 01.01.01 года № 000 в номенклатуру врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждения здравоохранения были включены специальность «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новая должность «врач общей практики (семейный врач)». В Положении о враче общей практики, утвержденном этим приказом, дано следующее определение его профессиональной компетентности: «Врач общей практики – специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать многопрофильную первичную медико-социальную помощь населению». Там же указано, что врач общей практики, оказывающий многопрофильную первичную помощь семье независимо от пола и возраста пациентов, является семейным врачом.

Согласно предлагаемой концепции, необходимо максимально интенсифицировать деятельность врача в первичном звене здравоохранения путем предоставления ему свободы выбора организации своего труда, освобождения его от видов деятельности, не требующих врачебной компетенции, материальной заинтересованности врача в расширении контингента прикрепленного населения при сохранении высокого качества оказываемой медицинской помощи. При этом важное место отводится подъему престижа и активному привлечению к оказанию медицинской помощи населению сестринского персонала с предоставлением самостоятельных участков работы с населением.

Таким образом, ПМСП представляет собой совокупность лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первичном уровне контакта населения со службами здравоохранения. В резолюции Всероссийского Пироговского съезда врачей, принятой 25 ноября 1995 года, указано, что первичная медико-санитарная помощь является ключевым элементом и важнейшей функцией системы здравоохранения. ПМСП – это не простая совокупность тех или иных учреждений или форм практики, не просто замена участкового терапевта врачом общей практики (семейным врачом), а «зона первого контакта между человеком (семьей) и системой здравоохранения, как это было подчеркнуто в Алма-Атинской декларации еще в 1978 году. Поэтому не случайно в принятой Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года № 000 «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» указано, что ПМСП является основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики.

Однако с самого начала возвращения к основополагающим принципам общей врачебной практики, изложенным в приказе Минздрава № 000 в 1992 году, реакция медицинской общественности была неоднозначной. В управленческих структурах четко обозначилась группа активных сторонников реформы и не менее убежденных ее противников. Значительная часть медицинских работников заняла выжидательную позицию. Несмотря на то, что противникам преобразований достаточно хорошо известно, что переход к общей врачебной практике ведет к улучшению первичной медико-социальной помощи населению, реформой в настоящее время по-прежнему занимаются преимущественно энтузиасты. В подавляющем большинстве территории отсутствует социальный заказ медицинским вузам на подготовку указанных специалистов.

На характере происходящих в первичном звене перемен, несомненно, сказалась боязнь что-либо изменять в сложившейся десятилетиями амбулаторно-поликлинической службе. Создается впечатление, что при проведении реформы первичного звена здравоохранения оказались забытыми суть и смысл перехода к работе по принципу врача общей практики, которые заключаются в том, чтобы вернуть в первичное звено здравоохранения врача, ответственного за здоровья населения, проживающего на закрепленной за ним территории.

Такая направленность реформы изначально была предопределена отсутствием четких нормативных документов и таким словосочетанием, как «поэтапный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Какова длительность этого перехода? Какие этапы должны быть реализованы?

Располагая небольшим собственным опытом, мы убеждены в том, что реформа первичного звена не может быть осуществлена только в приказном порядке. Перестройка здравоохранения по принципу врача общей практики влечет за собой изменение структуры учреждений первичного звена. Данное обстоятельство порождает активное неприятие и порой даже противодействие переходу к новым формам работы. Следует отметить, что нередко эти действия бывают спровоцированы непродуманными заявлениями самих руководителей здравоохранения. Чего стоят заявления о сокращении детских поликлиник и замене педиатров семейными врачами.

Все это не могло не сказаться на темпах и количественных практических показателях, которые на сегодняшний день могут оцениваться как весьма скромные. Накопленный опыт, прежде всего его качественная сторона, должен подвергаться постоянному анализу, обсуждению и осмыслению. Это тем более важно, что концепция развития здравоохранения и медицинской науки в России также поддерживает становление службы врача общей практики (семейного врача), которая стимулирует структурные преобразования и новое качество деятельности поликлиники.

При подготовке врача общей практики (семейного врача) следует опираться на традиции отечественной медицины с учетом имеющегося зарубежного опыта. Нельзя ставить вопрос: «Кто сегодня нужен больше – врач общей практики или узкий специалист?». В подавляющем большинстве государств (Швейцария, Канада, Великобритания, Германия, Франция) число врачей общей практики составляет от 73 до 40% от всех врачей. В России число участковых терапевтов вместе с участковыми педиатрами составляет всего лишь 20–25%.

Подготовка врачей общей практики должна осуществляться на основе материалов, изложенных в приказе Минздрава № 000, и унифицированной программы последипломного обучения врачей семейной медицине, утвержденной Минздравом в 1993 году. Программа предусматривает изучение проблем, которые определяют поведение врача в семье – от планирования семьи, развития ребенка, преодоления проблем подросткового возраста и других жизненных этапов. Каждое учебное заведение на основе указанных документов составляет свои рабочие учебные планы, отражающие реальные запросы органов практического здравоохранения и самих обучающихся. Важно учитывать опыт и предложения, исходящие от практикующих семейных врачей. Продолжительность стартового курса для специалистов, имеющих опыт работы участковым терапевтом, не должна быть меньше 8 месяцев. В дальнейшем в течение первых лет самостоятельной работы необходимы ежегодные краткосрочные курсы по отдельным дисциплинам по выбору самого врача общей практики.

Подготовка выпускников медицинских вузов по программе общей врачебной практики проводится в двухгодичной ординатуре отработкой практических навыков в отделениях общей врачебной практики. В идеале каждая кафедра, осуществляющая подготовку врачей общей практики, должна иметь учебный центр для подготовки семейных врачей. Оптимальным является отделение на 2–4 рабочий врачебных места.

Общая врачебная практика в России находится в периоде становления. Переход к ней потребует:

государственной и правовой поддержки; переориентации системы здравоохранения с коллективного на индивидуальный принцип оказания медицинской помощи; новых принципов финансирования врачей общей практики; материально-технического оснащения рабочего места ВОП; сохранения преимущественного принципа бесплатности и доступности общей врачебной практики; становления системы подготовки врачей общей практики; новых подходов к подготовке сестринского персонала по общей врачебной практике; повышения ответственности населения за свое здоровье (введение механизмов мотивации).

В настоящее время врачи общей практики (ВОП) работают в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории, кабинеты семейного врача в жилых микрорайонах). Относительно небольшая часть ВОП работает в негосударственных лечебных учреждениях в роли частнопрактикующих врачей.