Неудовлетворительный результат – рецидив фиброзной дисплазии. Вновь возникали жалобы на нарушение носового дыхания, нарастание деформации, возникновение слезотечения и других симптомов. Как было сказано, из 38 оперированных детей рецидив возник у 8 больных.

Мы также как и большинство авторов признаем основным методом лечения фиброзной дисплазии – хирургический, но считаем более обоснованным в детском возрасте иссечение фиброзной дисплазии в пределах здоровых тканей и если это позволяет в объеме, меньше чем тотальная резекция пораженной кости, в частности верхней челюсти, т. к. сохраняется возможность повторного оперативного вмешательства. Этот наш вывод связан с несколькими выявленными факторами:

1. фиброзная дисплазия по своей природе склонна к рецидивированию

2. основываясь на наших наблюдениях, даже радикально выполненное вмешательство (резекция верхней челюсти – у 3 детей в наших наблюдениях) не дает 100% гарантии отсутствия рецидива.

3.остаточная опухоль в ряде случаев созревает, и нет необходимости повторно оперировать – т. е. небольшие непрогрессирующие асимптоматические поражения не подлежат терапии.

Таким образом,  показаниями к оперативному вмешательству являются наличие деформации, функциональные нарушения, и тенденция образования к прогрессивному роста без признаков созревания диспластической ткани.

Показателями, позволяющими отказаться от оперативного вмешательства, выбрать выжидательную тактику являются признаки созревания, склерозирования диспластической ткани, отсутствие прогрессивного роста новообразования.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Для подбора оптимального типа оперативного вмешательства каждый случай должен быть оценен по объему поражения, локализации и возрасту больного. В детском возрасте преимущественно показан щадящий вариант хирургического вмешательства в возможно более ранние сроки. При распространенном рецидивирующем процессе показана резекция диспластической кости с последующей пластической реконструкцией.

5. Взаимосвязь структурных изменений и течения фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей.

Оценивая динамику процесса и результаты оперативного лечения 38 детей с фиброзной дисплазией ЛОР-органов мы отметили взаимосвязь характера течения патологического процесса от его морфологической структуры. В зависимости от морфологии диспластической ткани больных разделили на 5 групп.

К 1-ой группе отнесены  9 пациентов от 7 до 14 лет, у которых в зоне дисплазии определялись разрастание клеточноволокнистой ткани, на фоне которой разбросаны бесструктурные напластования высокоминерализированных костных образований - склеротический тип костной перестройки. 7 из них с поражением верхней челюсти: 6 с монооссальным вариантом фиброзной дисплазии и 1 с полиоссальной формой (двухстороннее поражение верхней челюсти), 1 - с поражением носовых костей. 1 девочка с полиоссальным вариантом фиброзной дисплазии черепа, оперированная на верхней челюсти  в связи с функциональными и эстетическими изменениями.

2 группа - пролиферирующая (наряду с зонами примитивного построения костных балочек на отдельных участках клетки расположены плотно), включила в себя 4 детей от 1года 10 месяцев до 10 лет: 6 -  с монооссальным поражением верхней челюсти, 1 с полиоссальным поражением – верхняя челюсть с 2-х сторон, 1 – с поражением носовой кости.

У вошедших в 3-ю группу 8 детей (от 4 месяцев до 10 лет) имело место сочетание морфологических признаков пролиферирующей и склеротической перестройки костной ткани,3 из них с поражением верхней челюсти, 4 - сосцевидного отростка, 1 – нижней носовой раковины. Наличие фиброзной дисплазии сосцевидного отростка было гистологической находкой при оперативном вмешательстве по поводу антрита и хронического гнойного среднего отита.

Наибольшую группу больных в нашем наблюдении составили  16 пациентов  (от 10 до 15 лет) с цементообразующей фиброзной дисплазией, у которых на фоне перестройки костной ткани определялись разной величины скопления цемента. У всех 16 больных процесс был распространенный, с вовлечением околоносовых пазух (13-верхняя челюсть, 2 – решетчатая кость, 1 – полиоссальное поражение верхняя челюсть, решетчатый лабиринт, лобная кость).

В 5 группу вошел 1 пациент 15 лет с цементиклеобразующей фиброзной дисплазией верхней челюсти.

Выявленная нами закономерность течения фиброзной дисплазии в зависимости от типа морфологических изменений и влияние типа диспластических изменений на исход оперативного вмешательства заключается в следующем: 1.для склеротического типа фиброзной дисплазии и смешанного типа с преобладанием склеротического компонента характерен благоприятный прогноз оперативного вмешательства и отсутствие  выраженного прогрессирования процесса  с возрастом; 2.пролиферативный тип дисплазии характеризуется проявлением в раннем детстве, склонностью к прогрессивному росту, но стабилизацией процесса в пубертате; 3.наибольшие сложности при лечении может вызвать цементообразующая фиброзная дисплазия, учитывая ее склонность к распространенному росту и рецидивированию.

Мы придерживаемся тактики функционально-щадящей операции у детей, т. к. даже радикальное удаление этого типа фиброзной дисплазии не гарантирует отсутствие возможности развития рецидива.  С учетом продолжающегося роста и формирования лицевого скелета производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с тщательным удалением пораженной кости в области передней ее стенки для устранения ассиметрии лица, при показаниях производилось широкое вскрытие клеток решетчатого лабиринта. В связи с распространенностью патологического процесса возможность радикального удаления образования достигалась путем использования широкого доступа с максимальным раскрытием «костных окон» над местом его локализации.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что характер течения процесса при фиброзной дисплазии костных отделов ЛОР-органов определяется не только возрастом пациента, наличием провоцирующих факторов (например, травма), но и структурой диспластической ткани. При определении тактики ведения больного и определения объема хирургического вмешательства необходимо учитывать морфологический тип фиброзной дисплазии.

6. Дифференциальная диагностика фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей

В клинической практике постоянно возникает необходимость в обеспечении дифференциальной диагностики между фиброзной дисплазией черепа  и его поражениями другого характера. При этом большие сложности возникают в окончательном диагнозе фиброзной дисплазии по ряду причин:

1.стертость ранней симптоматики,

2.сложность интерпретации рентгенологических данных,

3. обилие морфологических проявлений фиброзной дисплазии,

4.разногласия в трактовке патоморфологического диагноза.

Мы имели возможность наблюдать 19 детей у которых возникли диагностические сложности в разграничении фиброзной дисплазии и других патологических состояний. На основании собственных наблюдений и литературных данных основными показателями, позволяющими отличить фиброзную дисплазию черепа от патологических изменений другого характера являются:

1.типичная структура пораженных костей – чаще увеличение их в объеме во всех направлениях – вид «вздутой» кости;

2. непрерывность их замыкающих пластинок;

3. нормальное строение хотя бы незначительного участка черепа даже у больных с наиболее обширными поражениями,

4. прогрессирование патологического процесса в период роста ребенка,

5. цикличность его течения и стабилизация поражения после окончания развития организма ребенка,

6. наличие других локализации фиброзной остеодисплазии.

Таким образом, дифференциальную диагностику различных форм фиброзной остеодисплазии у детей необходимо проводить в первую очередь с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой области (остеома, остеобластокластома, цементома и другие), гиперпластическими процессами воспалительной и травматической природы, эозинофильной гранулемой, злокачественными опухолями (остеогенной саркомой). В некоторых случаях фиброзную дисплазию верхней челюсти необходимо дифференцировать от заболеваний верхнечелюстной пазухи, а поражение височной кости  и сосцевидного отростка от воспалительных заболеваний данной локализации.

Процент диагностических ошибок при фиброзной дисплазии костей ЛОР локализации до сих пор все еще остается большим, так как широкие врачебные массы недостаточно знакомы с клинико-рентгенологической картиной этого заболевания. Из 43 детей наблюдаемых нами, только 2 (4,7%) ребенка поступили с диагнозом фиброзная дисплазия, после выполненной по месту жительства биопсии образования.

  ВЫВОДЫ.

1. Монооссальные формы фиброзной дисплазии ЛОР-органов встречаются чаще полиоссальных и составляют  81,4% с преимущественным поражением верхней челюсти в 60%.

2.Для фиброзной дисплазии костей лицевого скелета характерно многообразие клинических симптомов и большая длительность доклинического периода, разнообразное течение в зависимости от возраста, локализации, количества вовлеченных в патологический процесс костей и темпов его распространения.

3.При полиоссальной форме наиболее частым симптомом является асимметрия лицевого скелета, функциональные нарушения встречаются реже. Для монооссальной формы фиброзной дисплазии костных отделов ЛОР-органов характерно затруднение носового дыхания, наклонность к рецидивирующему течению воспалительных процессов и другие функциональные нарушения.

4.Для уточнения распространенности образования и определения объема планируемого хирургического вмешательства показано комплексное обследование больного с проведением трехмерной компьютерной томографии и фиброэндоскопии.

5. Дифференциальная диагностика фиброзной дисплазии проводится с доброкачественными и злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, гиперпластическими процессами воспалительной и травматической природы, эозинофильной гранулемой, а также с воспалительными заболеваниями верхней челюсти и височной кости.

6. Сроки первичных проявлений фиброзной дисплазии связаны с морфологической структурой диспластической ткани; раньше всех выявляются пролиферативные формы заболевания, несколько позже склеротические и цементообразующие. Цементообразующая фиброзная дисплазия наиболее склонна к рецидивированию в детском возрасте.

7. Характер и объем оперативного вмешательства при фиброзной дисплазии определяется локализацией и распространенностью патологического процесса, возрастом больных и должен быть максимально функционально-щадящим с учетом активного роста лицевого скелета. Более целесообразным в детском возрасте является  иссечение фиброзной дисплазии в пределах здоровых тканей при возможности без тотальной резекции пораженной кости, для сохранения возможности повторного оперативного вмешательства. При глубоком и  распространенном рецидивирующем процессе показана резекция диспластической кости с последующей пластической реконструкцией.

8. Раннее радикальное оперативное вмешательство обеспечивает гарантию успеха только при учете морфологической структуры процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей основным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая определить распространенность и локализацию процесса, и соответственно объем оперативного вмешательства.

2.В детском возрасте более обоснованным  является иссечение фиброзной дисплазии в пределах здоровых тканей и если это позволяет в объеме, меньше чем тотальная резекция пораженной кости, в частности верхней челюсти, т. к. сохраняется возможность повторного оперативного вмешательства.

3. При распространенном рецидивирующем процессе показана резекция диспластической кости с последующей пластической реконструкцией.

4. Показаниями к оперативному вмешательству являются наличие деформации, функциональные нарушения, и тенденция образования к прогрессивному роста без признаков созревания диспластической ткани.

5.Показателями, позволяющими отказаться от оперативного вмешательства, выбрать выжидательную тактику являются признаки созревания, склерозирования диспластической ткани, отсутствие прогрессивного роста новообразования.

6. Характер течения процесса при фиброзной дисплазии костных отделов ЛОР-органов зависит от структуры диспластической ткани. При определении тактики ведения больного и определения объема хирургического вмешательства необходимо учитывать морфологический тип фиброзной дисплазии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. , Титова дисплазия верхней челюсти.\\ Детская больница, 2003, №2 с.39-42.

2. , Титова верхней челюсти при фиброзной дисплазии у детей. \\ Вестник оториноларингологии, 2004, №3, с.34-36.

3. , Котова , патогенез, клиника и диагностика фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей. \\Вестник оториноларингологии, 2004,№5, с.60-63.

4. , Котова дифференциальной диагностики и лечения фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей. \\ Вестник оториноларингологии, 2005,№1, с.57-61.

5. , Титова подходы к лечению фиброзной дисплазии верхней челюсти \\ Сборник тезисов «Новые подходы к лечению в оториноларингологии», 2003, с.56.

6. Котова структурных изменений и течения фиброзной дисплазии костных отделов ЛОР-органов у детей. \\Детская больница, 2005, №4, с.30-33.

7. Котова лучевых методов и фиброэндоскопии в диагностике фиброзной дисплазии костных отделов ЛОР-органов у детей. \\Детская больница, 2006, №3, с.32-35.

8. Котова фиброзной дисплазии ЛОР-органов у детей. \\ Сборник материалов Х Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», 2005, т.4, с.648

9.Котова морфологических изменений и характер течения фиброзной  дисплазии костных ЛОР-органов у детей.\\ «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии». Материалы IV Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии, Приложение,  2005, №3, с.63-64



Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4