Регламент взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи (вступает в действие с 01.01.2013 года) (стр. 2 )

Дифференцированный подушевой норматив финансового обеспечения обязательного медицинского страхования – объем финансовых средств, предназначенных для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Подушевой норматив финансирования медицинской организации - объем средств в расчете на одного застрахованного, рассчитанный с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

3. Тарифы на медицинские услуги.

3.1. Тарифы на медицинские услуги, порядок их расчета, определены Тарифным соглашением в системе ОМС населения Самарской области.

3.2. Тарифы включают в себя статьи затрат, установленные в Территориальной программе ОМС и в Тарифном соглашении.

3.3. В случае если уровень медицинской организации оказывается выше уровня, определенного для оказанной услуги, оплата производится в соответствии с уровнем услуги по прейскуранту.

3.4. В случае если уровень медицинской организации оказывается ниже уровня, определенного для оказанной услуги, окончательное решение об оплате производится на основании актов экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы в соответствии с уровнем услуги и ее объема.

4. Способы оплаты медицинских услуг.

4.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) осуществляется по подушевому принципу, а также на основании счетов фактур на бумажном носителе и электронных реестров счетов на оплату медицинской помощи, в соответствии с настоящим регламентом.

Стационарозамещающая и стационарная помощь, долечивание (реабилитация) работающих граждан, проживающих в Самарской области, в условиях санатория непосредственно после стационарного лечения (санаторное долечивание) оплачивается на основании счетов фактур на бумажном носителе и электронных реестров счетов на оплату медицинской помощи.

В электронных реестрах счетов содержатся персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и персонифицированные сведения об оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Дата и сумма счетов фактур на бумажном носителе и электронных реестров счетов не может быть различной.

4.2. Оплата медицинских услуг осуществляется по принципу «аванс-окончательный расчет», в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы.

4.3. Единица объема для оплаты:

стационарной помощи, санаторного долечивания, стационарозамещающей помощи, оказанной в стационарах дневного пребывания, дневных стационарах при поликлиниках и стационарах на дому, - законченный случай на основе КСГ; отдельная медицинская услуги – 1 услуга; вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) - 1 случай; амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленному застрахованному – подушевой норматив финансирования МО; скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) - подушевой норматив финансирования, оплата за вызов.

4.4. Для определения длительности лечения в стационаре, стационаре дневного пребывания день выписки и день поступления считаются как 1 день.

Для определения длительности санаторного долечивания; лечения в дневных стационарах при поликлиниках и стационарах на дому день выписки и день поступления считаются как 2 дня.

4.5. Страховые медицинские организации оплачивают:

4.5.1. амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную субъектами ПМСП прикрепленным к ним застрахованным;

4.5.2. отдельные медицинские услуги;

ОМУ, оказанные застрахованному лицу, находящемуся на стационарном лечении (санаторном долечивании), стоимость которых включена в тариф стационарной услуги (санаторного долечивания), оплачиваются за счет средств МО – исполнителя стационарного лечения (санаторного долечивания).

Оплата амбулаторно-поликлинических услуг специализированных центров и консультационных поликлиник осуществляется в виде оплаты консультаций, остальных медицинских организаций – в виде оплаты приема2.

4.5.3. Законченные случаи санаторного долечивания, стационарного и стационарозамещающего лечения;

4.5.4. скорую медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации (за исключением скорой специализированной медицинской помощи);

4.5.5. вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение), проводимые в условиях дневного стационара.

4.6. ТФОМС оплачивает за счет средств нормированного страхового запаса медицинскую помощь застрахованным лицам, реализовавшим свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации.

5. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи
по принципу подушевого финансирования.

5.1. Подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи как способ оплаты применяется для субъектов ПМСП, имеющих прикрепленных застрахованных лиц.

5.2. В подушевой тариф финансирования включаются финансовые объемы Территориальной программы ОМС, предусмотренные для оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

При расчете подушевого тарифа финансирования не учитываются финансовые объемы, предусмотренные для оплаты заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (позиции прейскуранта 28.1, 28.2, 28.3, 28.4, 28.5, 28.6, 30.0), а также финансовые объемы, выделенные для оплаты стоматологической медицинской помощи.

5.3. Тариф подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи субъекта ПМСП (далее - Т) рассчитывается для каждого субъекта ПМСП исходя из:

среднемесячного финансового объема амбулаторно-поликлинической помощи по территориальной программе ОМС, установленного для субъекта ПМСП решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС (далее – Комиссии) на квартал, соответствующий отчетному месяцу - (Ф); финансового объема амбулаторно-поликлинической помощи, заказанной субъектом ПМСП застрахованным лицам в других медицинских организациях, по данным за отчетный месяц - (внешние амбулаторные услуги (ВН)); финансового объема амбулаторной медицинской помощи, оказываемой субъектом ПМСП застрахованным лицам, прикрепленным к другим субъектам ПМСП, по данным за отчетный месяц - (привлеченные амбулаторные услуги (ПР)); финансового объема отдельных медицинских услуг, оказанных субъектом ПМСП прикрепленным застрахованным лицам, в период пребывания в приемно-диагностических подразделениях медицинской организации (с последующей госпитализацией в другую медицинскую организацию), по данным за отчетный месяц - (УПО); неиспользованного резерва, сформированного по результатам предыдущих месяцев (Р); среднемесячной численности застрахованных лиц за отчетный месяц, прикрепленных к субъекту ПМСП по данным РС ЕРЗ (Чср),

по формуле

Т = (Ф – ПР – УПО + ВН + Р)/ Чср

В сумму внешних амбулаторных услуг (ВН) не входит стоимость заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа (позиции прейскуранта 28.1, 28.2, 28.3, 28.4, 28.5, 28.6, 30.0), стоматологическая медицинская помощь.

Финансовый объем привлеченных амбулаторных услуг (ПР); отдельных медицинских услуг, оказанных субъектом ПМСП прикрепленным застрахованным лицам, в период пребывания в приемно-диагностических подразделениях медицинской организации (с последующей госпитализацией в другую медицинскую организацию) (УПО) за отчетный месяц рассчитывается нарастающим итогом с начала года, за вычетом счетов, участвующих в расчетах тарифов подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи субъекта ПМСП в периодах, предшествующих отчетному. 

5.4. Медицинские организации (субъекты ПМСП):

формируют и отправляют в ТФОМС сведения об оказанной амбулаторно-поликлинической помощи прикрепленным застрахованным; ежемесячно предоставляют в СМО на бумажном носителе счет фактуру на оплату амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу на сумму, равную объему подушевого финансирования за отчетным месяц, за вычетом внешних амбулаторных услуг.

5.5. ТФОМС ежемесячно в течение первых шести рабочих дней месяца, следующего за отчетным:

рассчитывает тариф подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи для каждого субъекта ПМСП; определяет и доводит до сведения субъекта ПМСП и СМО объем финансовых средств в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи, рассчитанный как произведение тарифа подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на среднемесячную численность застрахованных лиц, прикрепленных к субъекту ПМСП, имеющих полис СМО, по данным РС ЕРЗ за отчетный месяц; рассчитывает коэффициент результативности (КР) субъекта ПМСП при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в отношении каждой СМО по формуле:

КР = (Т х Чср – ВН)/ Сапп, где

Сапп – сумма по реестру счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную субъектом ПМСП в отчетном месяце прикрепленным застрахованным;

по результатам первичной обработки электронных реестров медицинских услуг, полученных от медицинских организаций, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за амбулаторную помощь, оказанную субъектами ПМСП прикрепленным застрахованным лицам, оплачиваемую по подушевому принципу.

При этом поля «Сумма к оплате» при формировании реестров счетов за амбулаторную помощь заполняются значениями, равными произведению прейскурантной стоимости медицинской услуги на коэффициент результативности (КР);

формирует и доводит до сведения СМО величину резерва, образованного из неиспользованного в предыдущие месяцы объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи для конкретной пары «СМО - субъект ПМСП».

5.6. Страховые медицинские организации

на основании представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

5.7. В целях применения финансовых санкций по результатам МЭЭ, ЭКМП стоимостью случая оказания медицинской помощи, оплачиваемого в рамках подушевого финансирования, следует считать произведение прейскурантной стоимости медицинской услуги на коэффициент результативности отчетного периода.