Регламент взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи (вступает в действие с 01.01.2013 года) (стр. 1 )

1. Общие положения.

1.1. Настоящий «Регламент взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи» (далее - Регламент) подготовлен в соответствии с федеральными законами и нормативными документами, определяющими взаимоотношения участников сферы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) при оказании и оплате медицинской помощи в рамках программ ОМС, а также Тарифным соглашением в системе ОМС населения Самарской области, утвержденным в соответствующем порядке.

1.2. Цель настоящего Регламента - регулирование действий участников ОМС при оказании и оплате медицинской помощи, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи, с учетом применяемых в Самарской области способов оплаты различных видов медицинской помощи.

2. В настоящем Регламенте используются следующие понятия:

Объемы медицинской помощи – плановый показатель объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленный решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

Плательщик медицинской услуги - страховая медицинская организация (далее - СМО), Территориальный фонд ОМС Самарской области (далее – ТФОМС), медицинская организация (далее – МО).

Заказчик медицинской услуги – медицинская организация, заказавшая обоснованную медицинскую услугу.

Исполнитель медицинской услуги - медицинская организация, оказавшая застрахованному заказанную медицинскую услугу.

Субъект первичной медико-санитарной помощи (далее – субъект ПМСП) - медицинская организация, в т. ч. амбулатория общей врачебной практики (независимо от формы собственности); частнопрактикующий врач, имеющие лицензию на оказание первичной медико-санитарной помощи.

Отдельная медицинская услуга (ОМУ) – медицинская услуга, в том числе амбулаторно-поликлиническая, оказываемая:

медицинской организацией по направлению другой медицинской организации, не имеющей возможности оказать эту услугу собственными силами; субъектом ПМСП гражданам, реализовавших свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации; из числа медицинских услуг при стационарном лечении в случаях, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи и не входящих в стоимость КСГ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с контрастным усилением и без него, определение рецепторов стероидных гормонов методом иммуногистохимии при раке молочной железы, аортоартериография, тромболизис,  эфферентные методы лечения, включающие проведение аппаратной реинфузии крови, гемодиализа, плазмафереза, гемодиафильтрации, цитафереза, амбулаторный перитонеальный диализ и программный гемодиализ больным с хронической почечной недостаточностью), заказанных одним отделением по оформленному надлежащим образом направлению в другом отделении этого же исполнителя медицинской услуги с последующим выставлением отдельного счета в СМО; амбулаторная стоматологическая помощь; детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школьникам, учащимся, студентам в рамках профилактических осмотров; комплексная профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья; в приемных отделениях медицинских организаций стационарного типа без последующей в течение одних суток госпитализации; в порядке оказания экстренной амбулаторной медицинской помощи неприкрепленному застрахованному лицу; в приемно-диагностических подразделениях медицинской организации с последующей госпитализацией в другую медицинскую организацию; неотложная помощь, оказываемая субъектом ПМСП; в рамках  диспансеризации определенных категорий граждан, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Заказанная медицинская услуга – медицинская помощь, оказанная медицинской организацией по ТП ОМС по оформленному в установленном порядке направлению заказчика медицинской помощи.

Являются заказанными, т. е. не требуют направления заказчика, следующие услуги: 

субъектом ПМСП своему прикрепленному застрахованному; в порядке оказания экстренной медицинской помощи, в том числе в приемно-диагностических подразделениях стационаров медицинских организаций; амбулаторная стоматологическая помощь; детям, посещающим детские дошкольные учреждения, школьникам, учащимся, студентам в рамках профилактических осмотров; комплексная профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья; в приемных отделениях медицинских организаций стационарного типа без последующей в течение одних суток госпитализации; в порядке оказания экстренной амбулаторной медицинской помощи неприкрепленному застрахованному лицу; в приемно-диагностических подразделениях медицинской организации с последующей госпитализацией в другую медицинскую организацию; неотложная помощь, оказываемая субъектом ПМСП; в рамках  диспансеризации определенных категорий граждан, порядок проведения которой устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации; субъектом ПМСП гражданам, реализовавших свое право на выбор (замену) СМО на территории других субъектов Российской Федерации; прерывание беременности в сроке до 22 недель с врожденным пороком развития плода при наличии заключения перинатального консилиума;  признанная необходимой по результатам ведомственной или вневедомственной экспертизы.

Прикрепленный застрахованный – застрахованное лицо, выбравшее медицинскую организацию (субъект ПМСП) для оказания амбулаторной медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.

Обмен информацией о прикрепленных застрахованных между медицинскими организациями и СМО осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Единые требования и правила обмена регулируется Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области (Версия 1.3).

Посещение – комплекс всех оказанных лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг субъектом ПМСП его прикрепленному застрахованному в виде контакта пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме вместо врача, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая с применением необходимых диагностических исследований и лечебных манипуляций с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза, профилактики, реабилитации и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

КСГ – клинико-статистическая группа заболеваний, объединенных по принципу равнозначности нозологий, степени тяжести заболеваний и средней длительности лечения с учетом однородных среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу.

Экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Заказчиком экстренной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП прикрепления.

Неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Заказчиком неотложной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП прикрепления.

Плановая медицинская помощь – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Плановая медицинская помощь оказывается по направлению заказчика в порядке очередности.

Законченный случай – комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставленных пациенту при его обращении в медицинскую организацию по поводу возникновения (обострения или осложнения) заболевания в рамках страхового случая или связанных между собой нескольких страховых случаев для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной медицинской помощи.

При стационарном лечении возможно выставление отдельных счетов в рамках одного законченного случая  с учетом этапности оказания медицинской помощи (интенсивное лечение, реабилитация), в порядке, предусмотренном Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.

Обращение – законченный        случай амбулаторно-поликлинической помощи, кратный 3,4665 амбулаторно-поликлиническим посещениям1.

Учет обращений осуществляется на основе Талона амбулаторного пациента, утвержденного Приложением № 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000 (c кодировкой по пункту 16: Цель посещения – 1 – заболевание).

Уровень медицинской услуги - объем диагностических и лечебных мероприятий, зависящий от тяжести и сложности заболевания, его формы, стадии и распространенности поражения, в соответствии с приложением №2 к Тарифному соглашению.

Уровень медицинской организации  (клинический, городской, сельский) – это ранг медицинской организации, зависящий от степени ее оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы, в соответствии с приложением №1 к Тарифному соглашению и перечнем медицинских организаций соответствующего уровня, установленных МЗ Самарской области.