Регламент взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Самарской области при оказании и оплате медицинской помощи (вступает в действие с 01.01.2013 года) (стр. 3 )

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, удерживается из объема подушевого финансирования субъекта ПМСП при расчете за очередной месяц, или подлежит возврату в СМО.

Финансовые результаты МЭК реестров счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оплачиваемую по подушевому принципу, не уменьшают объем подушевого финансирования субъекта ПМСП за отчетный месяц.

Результата контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи учитываются при анализе исполнения территориальной программы ОМС, а также при формировании (корректировке) объемов предоставления медицинской помощи медицинской организации на следующий период.

5.8. Если по конкретной паре «СМО - субъект ПМСП» за отчетный месяц отсутствуют электронные реестры счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь, оказанную субъектом ПМСП прикрепленным застрахованным, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом внешних амбулаторных услуг формирует резерв, который учитывается ТФОМС при расчете объема финансовых средств в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи месяца, следующего за отчетным. 

5.9. По результатам экспертиз, проведенных СМО в отчетном месяце в рамках МЭК, МЭЭ и ЭКМП по счетам за внешние услуги, оказанные в предыдущих периодах, объем финансовых средств субъекта ПМСП в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц может быть увеличен на сумму примененных финансовых санкций.

В случае, когда по претензии субъекта ПМСП амбулаторные услуги, оказанные прикрепленным застрахованным, признаны СМО ошибочно отнесенными к категории внешних, ранее ошибочно удержанная из объема подушевого финансирования сумма добавляется ТФОМС при расчете за отчетный квартал к объемам средств в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи субъекта ПМСП.

6. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением скорой специализированной медицинской помощи).

6.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) осуществляется

медицинским организациям, являющимся государственными бюджетными учреждениями здравоохранения Самарской области (ГБУЗ МОСП) - по дифференцированному  подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста, территории обслуживания, в пределах средств, передаваемых на указанные цели в бюджет ТФОМС из бюджета Самарской области; медицинским организациям иной формы собственности - за вызов в соответствии с профилем бригады, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

6.2. Тариф подушевого финансирования скорой медицинской помощи (далее - Тсп) рассчитывается для каждого ГБУЗ МОСП исходя из:

среднемесячного финансового объема скорой медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленного для ГБУЗ МОСП решением Комиссии на квартал, соответствующий отчетному месяцу (Фсп); финансового объема скорой медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями иной формы собственности за отчетный месяц застрахованным лицам, проживающим на территории зоны обслуживания данного ГБУЗ МОСП, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (СПРсп); среднемесячной численности застрахованных лиц за отчетный месяц, проживающих на территории зоны обслуживания данного ГБУЗ МОСП по данным РС ЕРЗ (Чср),

по формуле

Тсп = (Фсп – СПРсп) / Чср

6.3. ТФОМС ежемесячно в течение первых шести рабочих дней месяца, следующего за отчетным:

рассчитывает тариф подушевого финансирования скорой медицинской помощи для каждого ГБУЗ МОСП; определяет и доводит до сведения ГБУЗ МОСП и СМО общий объем финансовых средств в рамках подушевого финансирования скорой медицинской помощи, рассчитанный как произведение тарифа подушевого финансирования скорой медицинской помощи на среднемесячную численность застрахованных лиц, с учетом поло-возрастной структуры, проживающих на территории зоны обслуживания данного ГБУЗ МОСП и имеющих полис СМО по данным РС ЕРЗ за отчетный месяц (ОФсп); рассчитывает коэффициент результативности скорой медицинской помощи (КРсп) в отношении ГБУЗ МОСП-СМО по формуле:

КРсп = ОФсп/ Ссп, где

Ссп – сумма по реестру счетов за скорую медицинскую помощь, оказанную в отчетном месяце;

по результатам первичной обработки электронных реестров медицинских услуг, полученных от медицинских организаций, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за скорую медицинскую помощь, заполняя поля «Сумма к оплате» значениями, равными произведению прейскурантной стоимости медицинской услуги на коэффициент результативности скорой медицинской помощи (КРсп).

6.4. Медицинские организации формируют и отправляют в ТФОМС сведения об оказанной скорой медицинской помощи.

6.5. ГБУЗ МОСП ежемесячно, на основании расчетов ТФОМС, предоставляют в СМО на бумажном носителе счет фактуру на оплату скорой помощи, финансируемой по подушевому нормативу  на сумму, равную объему подушевого финансирования за отчетный месяц.

Медицинские организации иной формы собственности после формирования электронного реестра направляют счет фактуру на оплату на бумажном носителе в СМО, определенную как плательщик по счету по результатам определения страховой принадлежности застрахованного лица.

6.6.  На основании представленных реестров счетов СМО осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. В целях применения финансовых санкций по результатам контроля, стоимость случая оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ МОСП следует считать равной прейскурантной стоимости медицинской услуги.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оплачиваемой по подушевому принципу, удерживается из объема подушевого финансирования скорой медицинской помощи или подлежит возврату в СМО.

Финансовые результаты МЭК реестров счетов за скорую медицинскую помощь, оплачиваемую по подушевому принципу, не уменьшают объем подушевого финансирования скорой медицинской помощи ГБУЗ МОСП за отчетный месяц.

Результата контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи учитываются при анализе исполнения территориальной программы ОМС, а также при формировании (корректировке) объемов предоставления медицинской помощи медицинской организации на следующий период.

7. Оплата стационарной помощи, оказанной в ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница".

7.1. Оплата стационарной помощи, оказанной в  ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница", осуществляется по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением, и дополнительным тарифам, включающим в себя расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда, в пределах финансового объема стационарной помощи по территориальной программе ОМС, установленного решением Комиссии.

7.2. Медицинские организации

в сроки, регламентируемые Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,  формируют и отправляют в ТФОМС сведения об оказанной стационарной помощи и по результатам определения страховой принадлежности направляют на бумажном носителе счета фактуры на оплату в СМО - плательщик, по тарифам, указанным в Приложении №2 к Тарифному соглашению; ежемесячно формируют и направляют в СМО на бумажном носителе счет фактуру на доплату за стационарные услуги, оказанные в отчетном месяце, сформированный по дополнительным тарифам, включающим расходы на оплату труда (с начислениями).

Размер доплаты к счетам за медицинскую помощь, оказанную ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница" в отчетном месяце, рассчитывается как произведение 

среднемесячного объема средств, выделенных ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница" на оплату труда (с начислениями) в рамках ТП ОМС; доли СМО в общем объеме предоставления медицинской помощи, установленных для ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница" решением Комиссии.

8. Особенности порядка оплаты  медицинской помощи

государственным бюджетным и автономным учреждениям

здравоохранения Самарской области.

8.1.Оплата счетов за медицинский услуги, оказанные государственными бюджетными и автономными учреждениями здравоохранения Самарской области, включая ГБУЗ СО "Самарская городская больница №5", ГБУЗ СО "Тольяттинская городская инфекционная больница", осуществляется по тарифам, определенным Тарифным соглашением в системе ОМС населения Самарской области, в пределах финансовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии.

8.2. Медицинские организации

в сроки, регламентируемые Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,  формируют и отправляют в ТФОМС сведения об оказанной медицинской помощи и по результатам определения страховой принадлежности направляют на бумажном носителе счет фактуру на оплату в СМО - плательщик; ежемесячно формируют и направляют в СМО на бумажном носителе счет фактуру на доплату за медицинские услуги, оказанные в отчетном месяце, по дополнительному тарифу, включающему расходы на содержание.

9. Особенности порядка оплаты  медицинской помощи

медицинским организациям Самарской области других форм собственности.

9.1. Оплата счетов за медицинские услуги, оказанные  частными, федеральными, негосударственными, ведомственными учреждениями здравоохранения Самарской области осуществляется по тарифам, определенным Приложением №2 Тарифного соглашения в системе ОМС населения Самарской области (Прейскуранты), с учетом коэффициентов расходов, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации, в пределах финансовых объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.