ЗАНЯТИЕ № I
Тема: «КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ»
I ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
1) ознакомиться с работой и больными стационара;
2) усвоить клиническую анатомию и физиологию полости носа и околоносовых пазух;
3) освоить методы исследования полости носа и околоносовых пазух;
4) получить представление о технике биопсии, значении цитологического и рентгенологического исследовании при заболеваниях носа и околоносовых пазух.
II ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ
Что необходимо знать к практическому занятию
Работа над учебником:
а) усвоить анатомию и физиологию полости носа и околоносовых пазух:
1. Наружный нос.
2. Полость носа.
3. Околоносовые пазухи.
4. Возрастные особенности полости носа и околоносовых пазух 5. Кровоснабжение носа и околоносовых пазух. 6. Дыхательная функция носа. 7. Обонятельная функция носа. 8. Защитная функция носа. 9. Резонаторная функция носа. б) теоретически усвоить технику методов исследования полости носа и околоносовых пазух: 1. Наружный осмотр и пальпация. 2. Особенности обследования детей раннего возраста. 3. Осмотр преддверия носа. 4. Передняя риноскопия. 5. Исследование обоняния и дыхательной функции. в) получить представление о: диафаноскопии; рентгенографии; томографии; пункции верхнечелюстной пазухи; цитологическом исследовании отделяемого из полости носа, биопсии.
Чему необходимо научиться на практическом занятии
а) организовать рабочее место, пользоваться лобным рефлектором, выполнять наружный осмотр, пальпацию носа и околоносовых пазух, переднюю риноскопию, исследовать обоняние, дыхательную функцию;
б) уметь пользоваться данными диафаноскопии, рентгенографии, томографии, пункции верхнечелюстной пазухи, цитологического исследования отделяемого из полости носа, биопсии в комплексном обследовании больного.
А) Специальные методы исследования
Организация рабочего места оториноларинголога
Чтобы осмотреть больного с заболеваниями уха, горла и носа, необходимо организовать рабочее место. Для этого нужно иметь источник света (оптимально—электрическая лампа 150 вт.), лобный рефлектор и соответствующий инструментарий.
Источник света располагается справа от больного на уровне ушной раковины, в 10—20 см от нее.
Лобный рефлектор представляет собой вогнутое зеркало с фокусным расстоянием 25—30 см. В центре зеркало имеет отверстие диаметр 1,0-1,3 см. Лобный рефлектор укрепляется на голове врача с помощью мягкого ремешка. При помощи шарнира положение зеркала можно изменить.
Наружный осмотр и пальпация. Расположившись напротив больного, осмотрите область наружного носа и места проекции околоносовых пазух на лице.
Пальпация корня носа, его ската, спинки, передней и нижней стенок лобных пазух, точек выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи проводится большими пальцами обеих рук, которые располагаются симметрично на пальпируемых областях. Остальные пальцы рук свободно охватывают голову или лицо больного.
Пальпация регионарных лимфатических узлов проводится при несколько наклоненной голове больного. Поверхностные лимфатические узлы, расположенные в подчелюстной области и по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, пальпируются путем легких массирующих движений концевых фаланг пальцев обеих рук.
Пальпация глубоких лимфатических узлов проводится поочередно с левой и правой стороны одной рукой (2—4 пальцами), при этом свободная рука врача располагается на темени больного.
Пользование лобным рефлектором. Лобный рефлектор укрепляется в центре лба исследователя, на уровне бровей. Зеркало лобного рефлектора помещается против левого глаза так, чтобы задняя поверхность зеркала почти касалась щеки и боковой поверхности носа врача, а зрачок соответствовал расположению отверстия в зеркале.
Врач располагается перед больным на расстоянии 30—50 см. Для этого ноги больного отводятся влево, а врач как бы подсаживается близко к больному, располагая свои ноги справа от пациента. Для более легкого обучения наведению света на осматриваемую область следует закрыть ладонью правый глаз и, поворачивая зеркало лобного рефлектора, добиться, чтобы «зайчик» света был виден, например, на области носа. Затем нужно открыть правый глаз и проводить осмотр больного двумя глазами (левым через отверстие в зеркале).
Исследование дыхательной функции носа. Дыхательная функция носа исследуется поочередно для каждой его половины. Для этого распушенный кусочек ваты подносят к исследуемой половине носа, при этом другая половина носа должна быть закрыта путем прижатия крыла носа к носовой перегородке указательным пальцем руки врача. Больному предлагают сделать обычной силы вдох и выдох, а врач отмечает степень отклонения кусочка ваты. Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать.
Определение обоняния. Определение обонятельной функции носа производится с помощью набора пахучих веществ (5% раствор уксусной кислоты, спирт, настойка валерианы, нашатырный спирт). Исследование проводится поочередно для каждой половины носа при закрытой другой половине носа. Поднеся флакон к преддверию носа, предлагают больному сделать вдох и определить наличие или отсутствие запаха. Обоняние может быть не нарушенным, пониженным, извращенным или отсутствовать.
Передняя риноскопия. Вначале проводится осмотр преддверия носа путем поднятия кончика носа при помощи большого пальца правой руки. Затем, взяв в левую руку носовое зеркало, а правую разместив на темени пациента, клюв носового зеркала вводят в преддверие носа в сомкнутом состоянии так, чтобы при последующем расширении концы клюва раздвигались по вертикальной оси преддверия. Клюв вводится в преддверие примерно на глубину 0,5 см, его концы не должны касаться слизистой оболочки полости носа, Расширение преддверия носа производится путем нажатия на бранши 2, 3, 4 пальцев левой руки. Правая и левая половина носа осматривается поочередно. При передней риноскопии осматривают слизистую оболочку полости носа, носовые раковины, носовую перегородку, носовые ходы. Для полноты осмотра используются 3 положения: несколько опущенная голова больного, обычное положение и при запрокинутой кзади голове больного. В норме слизистая оболочка полости носа розовая, гладкая, носовая перегородка располагается по средней линии. После окончания осмотра носовое зеркало осторожно выводится из преддверия, для чего концы клюва смыкаются.
Б) Оценка данных дополнительных методов исследования носа и околоносовых пазух
Диафаноскопия (просвечивание околоносовых пазух) проводится в затемненной комнате. Диафаноскоп вводится либо в ротовую полость больного (просвечивание верхнечелюстных пазух), либо поочередно с одной и другой стороны прикладывается к коже лица соответственно проекции лобных пазух или решетчатого лабиринта. Неодинаковая освещенность одной пазухи по сравнению с другой позволяет заподозрить патологический процесс.
Обзорная рентгенограмма применяется для определения состояния полости носа и околоносовых пазух. На рентгенограмме определяются: полость носа, разделенная носовой перегородкой, лобные, верхнечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт. При оценке рентгенограммы интенсивность тени глазниц принимается за норму и с ней сравнивается интенсивность тени других видимых на снимке полостей. Кроме того, проводится сравнение состояния околоносовых пазух слева и справа. В норме околоносовые пазухи воздушны и на рентгенограмме имеют четкие границы в виде окаймляющей линии белесого цвета, а полость их представляется темной. Патологические процессы в околоносовых пазухах вызывают понижение их прозрачности, что при рентгенологическом исследовании проявляется заменой черного цвета белесым.
Боковая рентгенограмма костей носа применяется при травмах коса с целью диагностики перелома. На рентгенограмме видны' кости носа, образующие его спинку. При наличии перелома рентгенологическая картина достаточно яркая.
Томограмма полости носа и околоносовых пазух применяется для диагностики новообразований. На серии снимков (3—5) видны лобные, верхнечелюстные пазухи, решетчатый лабиринт, полость носа. Оценка диагностической ценности томограммы производится по аналогии с обзорной рентгенограммой полости носа и околоносовых пазух. Прогностическую ценность имеет глубина расположения опухоли.
Пункция верхнечелюстной пазухи производится с диагностической и лечебной целью. Делается поверхностная местная анестезин слизистой оболочки нижнего носового хода 1% раствором дикаина (у взрослых), или 3—5% раствором кокаина (у детей), после чего игла Куликовского вводится в полость пазухи, преодолевая сопротивление кости. К канюле иглы присоединяется резиновая трубка, соединенная со шприцем Жанэ. Производится промывание пазухи дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000). По виду промывной жидкости высказываются о характере патологического процесса в пазухе.
Цитологическое исследование отделяемого из полости носа
(пример)
В мазках из полости носа обнаружены комплексы анаплазированных клеток плоского эпителия с выраженным полиморфизмом и гиперхромией ядер, патологическими митозами и паракератозом.
Диагноз: хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак.
Биопсия из полости носа (пример)
Материал представлен кусочками опухоли, состоящей из клеток плоского эпителия. Клетки полиморфные, с уродливыми гиперхромными ядрами и большим количеством патологических митозов. Клетки образуют солидные и трабекулярные скопления среди грубой фиброзной стромы с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. По периферии опухолевых комплексов эпителиальный пласт сохраняет деление на слои, в центре имеются концентрические структуры из ороговевших клеток (роговые жемчужины). Опухоль инфильтрирует прилежащую ткань.
Диагноз: хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак.
III ЗАДАНИЕ НА САМОКОНТРОЛЬ.
Смотрите тесты для самоподготовки по теме: «Анатомия, физиология и методы исследования полости носа и околоносовых пазух». Отвечая на тесты, делайте отметки на отдельном листе, после чего сравните свои ответы с эталоном.
IV ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ.
1. Учебник — , , Оториноларингология.-М.: ГЭОТАР.- Медиа, 2008. – 656 с.
2. Тесты для самоподготовки.
3. Лекционный материал.
