Информированное согласие на манипуляцию

ИНФОРМИРОВАННОЕ  СОГЛАСИЕ  НА МАНИПУЛЯЦИЮ

(гинекология)

       Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

  Я,___________________________________________________________________________________________

  (Ф. И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в  Детском медицинском центре «До 16-ти») 

на  основании  статьи  20  Федерального закона от 01.01.01г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________ 

(Ф. И.О. врача  полностью)

и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку

_____________________________________________________________________________________________ 

(Ф. И.О. пациента - ребенка)

манипуляции_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________.

Решение вопроса о методе и объеме манипуляции доверяю лечащему врачу.

Мне объяснены и понятны суть заболевания моего ребенка, опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания.

Полностью ясными для меня являются следующие положения:

1. Во время манипуляции могут возникнуть обстоятельства, препятствующие ее выполнению или выявиться ситуация, требующая изменения плана манипуляции. В такой ситуации врач должен поступить согласно возникшим обстоятельствам.

2. Во время манипуляции или после нее могут возникнуть такие осложнения как кровотечение и др., что потребует дополнительных вмешательств. 

Я осведомлен(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после манипуляции. 

Уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.

Мне известно, что манипуляция может производиться под местной анестезией*, на что даю свое согласие.

Последствиями отказа от анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.

Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями.

Я поставил(а) в известность обо всех проблемах, связанных  со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

В случае возникновения неотложных ситуаций даю согласие на госпитализацию моего ребенка.

Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение манипуляции моему ребенку.

Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка  во время лечения и в ближайшем послелечебном  периоде.

В ходе манипуляции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей манипуляции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.

"_____" ___________ 201__г.

  Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_______________________________/

                                                 (подпись)  (Ф. И.О)

                                        Лечащий врач _____________ /_______________________________/

        (подпись)  (Ф. И.О)

* Местная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится с применением мази «ЭМЛА» - местноанестезирующее средство.

Фармакологическое действие: комбинированный препарат для местной анестезии. Лидокаин и прилокаин - местные анестетики амидного типа, блокируя вольтаж-зависимые Na+-каналы, препятствуют генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляют проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности действия. После нанесения на кожу максимальная выраженность анестезии развивается через 60 мин и длится 30 мин.

Показания: поверхностная анестезия кожных покровов и слизистых оболочек: перед проведением поверхностных хирургических манипуляций на кожных покровах, взятии кожных лоскутов; перед введением иглы для забора крови или катетеризации кровеносных сосудов; перед проведением поверхностных хирургических манипуляций или инфильтративной анестезии на слизистых оболочках половых органов; перед механическим очищением и иссечением трофических язв на нижних конечностях; перед взятием кожных лоскутов в комбустиологии и хирургической практике; для удаления татуировок.

Побочные действия: бледность, гиперемия, отек, жжение, зуд в области нанесения; аллергические реакции (в т. ч. анафилактический шок). Передозировка.

Симптомы: возбуждение ЦНС, судороги, кома, метгемоглобинемия (вызванная прилокаином). Лечение: легочная вентиляция, поддержание жизненно важных функций, симптоматическая терапия; при метгемоглобинемии - в/в медленно раствор метиленового синего, при судорогах - противосудорожная терапия.