Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия», Ставрополь, 2016 г (стр. 1 )

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский  государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической педиатрии

«Утверждаю»

заведующая кафедрой

поликлинической педиатрии

д. м.н., профессор 

«___»_________________ 20__г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию

для студентов V курса

специальности «Лечебное дело»

по учебной дисциплине «Педиатрия»

Занятие №5 Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей. Особенности показателей крови у здорового ребенка в различные возрастные периоды. Изменения показателей крови при различных патологических процессах в детском возрасте. Анемический синдром: дефицитные анемии у детей, дифференциальная диагностика анемий.

Обсуждена на заседании кафедры

« 26 »  августа  2016г.

протокол № 1

Методические рекомендации составлены доцентом кафедры, к. м.н. «______»_______________ 20__г.

Ставрополь, 2016 г.

Занятие №5 Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей. Особенности показателей крови у здорового ребенка в различные возрастные периоды. Изменения показателей крови при различных патологических процессах в детском возрасте. Анемический синдром: дефицитные анемии у детей, дифференциальная диагностика анемий.

2. Актуальность темы (мотивация): Анализ крови является одним из самых главных лабораторных исследований используемых в детской практике. Знание показателей периферической крови у здоровых детей в разные возрастные периоды и умение выявлять и правильно клинически трактовать основные гематологические синдромы является обязательным в практике врача любой специальности.

3. Учебные и воспитательные цели:

3.1 Общая цель: изучить показатели и динамику изменений периферической крови здоровых детей в различных возрастных периодах; научить студентов трактовать физиологические и патологические сдвиги в общем анализе крови ребенка; протеинограмме, коагулограмме.

3.2 Частные цели (задачи).

Студент должен знать:

нормальные показатели общего анализа крови новорожденных, детей дошкольного и школьного возрастов; методику клинической трактовки патологических изменений в гемограмме (анемическогоого, тромбоцитопенического, онкопролиферативного синдромов) при некоторых инфекциях, имеющих специфическую гемограмму (мононуклеоз, коклюш, тифы); изменения в протеинограмме у детей при различных патологических состояниях; методику исследования ребенка с заболеваниями крови.

Студент должен уметь:

оценить показатели гемограммы детей разного возраста; провести клинический осмотр и оценить состояние детей с заболеваниями системы крови; провести дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся изменениями в гемограмме; оценить показатели миелограммы.

4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов эмбриологии (кроветворение плода), гистологии (схема кроветворения, функция эритроцитов, эритрокинетика), нормальной физиологии (обмен билирубина, форменные элементы крови), нормальной анатомии, биохимии (обмен билирубина), пропедевтики детских болезней (АФО кроветворения и семиотика заболеваний крови).

5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:

Основные этапы кроветворения; Нарисуйте схему кроветворения; Показатели красной крови в различные возрастные периоды; Показатели белой крови в различные возрастные периоды; Понятие о лейкоцитрной формуле; Изобразите схематически и объясните перекрест лейкоцитарной формулы; Гематологические показатели, определяемые современными автоматическим анализаторами; Особенности системы свертывания у детей.

6. Рекомендуемая литература студенту:

Обязательная:

«Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией – М., 2009. – 352 с. «Пропедевтика детских болезней» , , М.,1999; Шабалов болезни. – СПб.: Питер, 2007; «Актуальная педиатрия» под ред. , Ставрополь, 2006. Лекционный материал.

Дополнительная:

«Исследование системы крови в клинической практике» под ред. и , М., 1998 г.

7. Аннотация по теме занятия

Кроветворение в период внутриутробного развития

Эмбриональное кроветворение начинается очень рано: к концу 2 – началу 3 недели гестации, проходит с различной интенсивностью, со сменой преимущественной локализации кроветворения в различные гестационные сроки. Его характерными особенностями можно считать следующее:

последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элиментов крови,-желточный мешок, печень, селезенка, тимус, л/у и, наконец, костный мозг; изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.

В период в/утробного развития топографически можно выделить 4 этапа гемопоэза:

мезобластический (внеэмбриональный) печеночный (экстрамедулярный) селезеночный (экстрамедулярный) костномозговой

Мезобластический этап. Тип кроветворения – мегалобластический. Кроветворения возникает в желточном мешке, стебле хориона к концу 2-й началу – 3-й недели гестации. Из периферических клеток желточного мешка образуются сосуды, а из центральных – гемопоэтические клетки, которые имеют овальную форму, крупные размеры (до 30 мкм), базофильную цитоплазму, ядро с ядрышками. Их называют примитивными эритробластами (внешне похожи на мегалобласты). В этих клетках постепенно накапливается Hb. С 6-й недели гестации в крови эмбриона встречаются клетки без ядер – мегалоциты. В этот период происходит преимущественно эритропоэз, но уже можно обнаружить клетки-предшественницы всех гемопоэтических ростков, включая полипептонные стволовые клетки (отличаются повышенной способностью к самовоспроизведению). Т. о. в желточном мешке имеются клетки, способные дифференцироваться в различных гемопоэтических направлениях и именно из него клетки-предшественницы гемопоэза мигрируют в др. органы.

Начиная с 8-й недели гестации кроветворные островки в желточном мешке начинают регрессировать, и к 12-15-й недели из крови исчезают мегалобласты.

Печеночный этап (6-27 нед) гемопоэза возникает с 5-й недели гестации, и в период 3 – 6 мес.  (пик в 12-20 нед.) гестации печень является главным гемопоэтическим органом и местм образования эритропоэтина (ЭП). Тип кроветворения – макро-нормобластический.

ЭП – гуморальный регулятор кроветворения (эритропоэа). Основным, но не единственным местом выработки являются почки. Основными продуцентами внепочечного ЭП являются макрофаги-моноциты. Вероятно, в неактивном состоянии он поступает в плазму, где под влиянием специфического фермента – эритрогенина – превращается в активный ЭП. Основным регулятором выработки ЭП является содержание О2 в крови, вернее его доступность для тканей. Метаболизм ЭП медленный. Около 10 % ЭП выделяется из организма с мочой.

Первоначально в печени происходит интенсивный эритропэз – к 9-10-й нед гестации до 93,4% ядерных клеток составляют примитивные эритробласты (первичные), которые постепенно замещаются вторичными эритробластами, и к 32-й нед эритроидные клетки составляют 40%.

В сроки 6-7 нед гестации в эмбриональной печени обнаруживаются эозинофилы (Э), базофилы (Б), моноциты (М), макрофаги и мегакариоциты. К 8-9-12 нед. мегалобласты  исчезают из печени и кроветворение приобретает характер макро-нормобластический.

Лецкопоэз. Начиная с 8-9 нед обнаруживаются лимфоциты (Л) (0,14%), увеличиваясь к 22-27 нед до 10%. При 8-недельной гестации до 90% Л относятся к пре-В-клеткам, определяются В-Л, несущие поверхностные Ig M, в 11,5 нед появляются клетки, на поверхности которых определяются Ig G и Ig A.

Начиная с 18-20-й нед гестации гемопоэтическая активность печени постепенно снижается и к моменту рождения прекращается.

Селезеночный этап начинается с 12-й нед гестации. Первоначально определяются грануло-, эритро - и мегакариоцитопоэз (частично). С 15-й нед появляются В-Л.

В возрасте 19-25 нед гестации 85% клеток селезенки лимфоидной природы. Появляются Л с внутриклточным содержанием Ig M и Ig G.  Интенсивный лимфопоэз продолжается в селезенке в течение всей жизни человека.

Гемопоэз в селезенке достигает своего максимума к 4-му месяцу гестации, затем идет на убыль и прекращается в возрасте 6,5 мес. в/утробного развития.

Снижение экстрамедулярного гемопоэза совпадает с появлением первых признаков костномозгового кроветворения.

У взрослого человека селезенка:

плацдарм иммуногенеза, отвечающего за гуморальное, В-клеточное звено иммунитета, здесь в т. ч. вырабатываются IgG и M, антитела, аутоантитела. принимает участие в регуляции созревания и выхода из костного мозга клеток эритро - и гранулопоэза, тромбоцитов и лимфацитов. является органом кроверазрушения (в ретикулоэндотелии пульпы и синусов происходит разрушение стареющих эритроцитов (Er) и тромбоцитоа (Tr)) учавствует в межуточном обмене железа (Fe), орган депонирования Fe. важное депо крови (вмещает 20% циркулирующей крови). гуморальным путем влияет на процесс обезъядривания Er; после спленэктомии появляются Er с тельцами Жолли.

Костномозговое кроветворение начинается с 3-го мес гестации и достигает максимума к 30 нед.  с 20 нед. он является основным органом кроветворения и остается им до конца жизни человека. Тип кроветворения – макро-нормобластический.

В последние 10 нед в/утробного развития объем мозга существенно не изменяется.. Первоначально костный мозг возникает в телах позвонков длиной 95 мм. В 11-14 нед гестации в подвздошной кости определяются незрелые гемопоэтические клетки и эритроциты; через 23-27 нед выявляются элименты всех 3-х ростков кроветворения на всех стадиях развития.

В возрасте 13-14 нед в/утробного развития появляются первые очаги кроветворения в диафизах плечевой и бедренной кости. По мере роста скелета роль костномозгового кроветворения возрастает, через 30 нед костный мозг представлен всеми гемопоэтическими клетками, он становится главным источником образования клеток крови.