Клиника. Развивается постепенно. Появляется слабость, нарастает жажда, полиурия, сонливость, заторможенность, которая сменяется сопорозным состоянием. Объективно: резкая сухость кожи и слизистых, тонус глазных яблок снижен, зрачки сужены, вяло реагируют на свет, АД снижается, тахикардия. Дыхание частое поверхностное, полиурия, сменяющаяся олиго - и анурией. Могут быть положительный симптом Бабинского, дисфагия, двусторонний нистагм, гемипарезы, параличи.
Гиперлактацидемическая кома
Развивается в следствие метаболического ацидоза в связи с накоплением в организме молочной кислоты. Является редким и очень тяжелым осложнением СД у больных пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания почек, сердца, страдающих алкоголизмом.
Предрасполагающие факторы:
гипоксия лечение бигуанидами усиленная физическая нагрузка кровотечения сепсисПатогенез. Возникает на фоне гипоксии и стимуляции анаэробного гликолиза, ведущий к накоплению молочной кислоты. Бигуаниды стимулируют анаэробный распад глюкозы, способствующий еще большему накоплению молочной кислоты.
Клиника. Развивается остро, в течение нескольких часов. Могут предшествовать мышечные боли, диспепсические расстройства, сонливость иногда возбуждение и бессонница. По мере нарастания ацидоза появляются боли в животе, рвота, бред, возбуждение, переходящее в кому.
Гипогликемическая кома.
Обусловлена резким снижением глюкозы в крови с последующим снижением утилизации глюкозы мозговой тканью и гипоксией мозга. Низкое содержание глюкозы в крови прежде всего сказывается на состоянии ЦНС. Глюкоза в физиологических условиях является единственным субстратом метаболизма ГМ. В связи с этим снижение концентрации глюкозы до 2,6 ммоль/л и меньше приводит к уменьшению потребления глюкозы ГМ и энергетическому голоду нервных клеток. Особенно не адаптированы к гипогликемии клетки коры ГМ, интенсивность обменных процессов в которых наибольшая. Причинами развития данной комы являются:
Патогенез. Вследствие значительного снижения уровня глюкозы в крови развивается гипоксия, нарушение функции коры ГМ, а также некроза его отдельных участков.
Клиника. Развивается остро. В течении данной комы можно выделить 4 стадии, быстро переходящих одна в другую.
1 стадия – утомляемость, мышечная слабость
2 стадия – резкая слабость, беспокойство, чувство голода, потливость, дрожь в теле, онемение губ, языка, диплопия, сердцебиение
3 стадия – дезориентация, агрессивность, расстройство зрения, глотания, речи
4 стадия – усиление дрожи, двигательное возбуждение, тонические и клонические судороги, затем оглушение, глубокий сопор и кома. Дыхание поверхностное, зрачки широкие на свет не реагируют, АД в норме или незначительно снижено, тонус мышц снижен.
Неотложная помощь при ранних осложнениях СД
Гипогликемическая кома | Диабетические гипергликемические комы |
Гипогликемическое состояние (содержание глюзозы <3,9ммоль/л): Глюкометрия Декстроза 40% - 20-60 мл в/в струйно Повторная глюкометрия Актив в ЛПУГипогликемическая кома (содержание глюкозы <2,8 ммоль/л): Глюкометрия Катетеризация вены:
| Диабетический кетоацидоз (гипергликемическое состояние - прекома): Глюкометрия Катетеризация вены:
Кома: Глюкометрия Катетеризация вены:
|
2. ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
2.1 Наблюдение из практики 1
Бригада СС и НМП прибыла на дом к больному С., 21 лет. Повод к вызову – потеря сознания.
Жалобы. Из-за тяжести состояния больной жалоб не предъявляет.
Анамнез собрать не возможно, т. к. больной без сознания. Со слов родственников, в последнее время у С. отмечался повышенный аппетит, жажда, учащенное мочеиспускание, кожный зуд. К врачу не обращался. Накануне данные симптомы усилились, появилась головная боль, бессонница, неопределенные боли в животе. Сегодня родственники, возвратившись домой, обнаружили его лежащим на полу, без сознания.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 6 баллов). Кожные покровы сухие шелушащиеся, тургор снижен, видны следы расчесов. Изо рта – запах ацетона.
Органы дыхания:ЧДД -25 в мин. Патологическое дыхание Куссмауля. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует.
Органы кровообращения: Пульс - 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД = 80/50 мм рт. ст., ЧСС - 100 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения: Язык сухой, шершавый. Живот округлой формы, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты нет.
Нервная система: Контакт с больным отсутствует. В ответ на болевое раздражение одергивание конечности. Речь отсутствует. Зрачки сужены, слабая фотореакция. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы слабые. Мышечный тонус снижен. Тонус глазных яблок снижен. Сухожильные рефлексы отсутствуют.
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Глюкометрия: уровень глюкозы в крови составляет 29ммоль/л
I. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома
Обоснование диагноза: На основании данных анамнеза (характерны «большие» симптомы сахарного диабета – полидипсия, полифагия, полиурия, кожный зуд), данных объективного обследования (отсутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых, сниженный тургор кожи, следы расчесов, запах ацетона изо рта, патологическое дыхание Куссмауля, артериальная гипотония, умеренная болезненность живота во всех отделах, сниженный тонус глазных яблок) и данных глюкометрии.
II. Тактика фельдшера скорой помощи на догоспитальном этапе
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
Катетеризация вены:- NaCI 0,9% - 1000мл в/в струйно в течение первого часа. В дальнейшем 500мл в час. Проводится с целью восстановления ОЦК в следствии обезвоживания и для снижения концентрации глюкозы в крови
- Атропина сульфат 0,1% 0,5 мл в/в Санация ВДП Интубация трахеи ИВЛ
Проводится с целью поддержания жизненно важных функций, в частности дыхания.
Повторная глюкометрия (26 ммоль/л), с целью оценки эффективности проводимой терапии.Результат проведённой терапии:у больного сознание не восстановилось, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы в крови снизился, АД повысилось до 90/60 мм. рт. ст.
Транспортировка
Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями осуществлялась на носилках. Во время транспортировки продолжались начатая инфузионная терапия, наблюдение за больным (контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния).
Госпитализация
Больной был госпитализирован в реанимационное отделение ГКБ. Стационар был заранее предупрежден о поступлении тяжелобольного. По прибытии – больной был передан непосредственно дежурному врачу.
III. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента
Результат обследования в реанимационном отделении: предварительный диагноз подтвердился. Тактика на догоспитальном этапе признана обоснованной.
2.2 Наблюдение из практики 2
Бригада СС и НМП прибыла на дом к больнойР., 14 лет. Повод к вызову – потеря сознания.
Жалобы. Из-за тяжести состояния больная жалоб не предъявляет.
Анамнез собрать не возможно, т. к. больная без сознания. Со слов матери, придя в комнату к девочке, чтобы разбудить ее в школу, обнаружила ее в постели без сознания. Р. страдает сахарным диабетом 1 типа, для коррекции дефицита инсулина вводит детемир, актрапид.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 8 баллов). Кожные покровы влажные, обычной окраски.
Органы дыхания:ЧДД -21 в мин. Дыхание поверхностное. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует.
Органы кровообращения: Пульс - 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС - 104 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения: Живот округлой формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика сохранена. Печень и селезёнка не пальпируются. Рвоты нет.
Нервная система: Контакт с больным отсутствует. В ответ на болевое раздражение одергивание конечности и открытие глаз. Речь отсутствует. Зрачки расширены, фотореакция сохранена. Менингеальные и очаговые симптомы отсутствуют. Корнеальные рефлексы сохранены. Мышечный тонус повышен. Тонус глазных яблок нормальный. Сухожильные рефлексы слабые.
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Глюкометрия:уровень глюкозы в крови составляет 2,5 ммоль/л
I. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, гипогликемическая кома
Обоснование диагноза: На основании данных анамнеза(страдает СД 1 типа, принимает инсулин пролонгированного действия), данных объективного обследования (отсутствие сознания, бледные, влажные кожные покровы, повышение АД, расширение зрачков, гипертонус мышц), данных глюкометрии.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
