Сестринский процесс при лейкозах (стр. 3 )

Решите ситуационную задачу по теме занятия и заполните таблицу:

В стационаре 2 сутки находится пациентка М. 30 лет, врачебный диагноз: острый лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), озноб, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Состояние угнетенное, депрессия, не хочет ни с кем общаться.

ОБЪЕКТИВНО: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах гнойно-некротические изменения. Температура тела 39,2° С, пульс 98 ударов в минуту, АД 110/60, ЧДД 22 в минуту, в крови: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты – 26х109/л, СОЭ – 40 мм в час. У пациентки подключичный катетер справа.

План работы медицинской сестры

Проблемы пациента	Наблюде-ние	План ухода	Мотивация	Роль больного и родственников	Оценка
Настоящие Потенциальные Приоритетная

Цели: краткосрочная –        

  долгосрочная –

Задание № 6. Запишите в дневник и выучите алгоритм сестринского ухода за больным при бластном кризе и алгоритм проведения стернальной пункции:

Алгоритм сестринского ухода при бластном кризе.

Информация, позволяющая заподозрить состояние	Действия медицинской сестры	Обоснование
1. Пациент страдает лейкозом. 2. Жалобы на выраженную слабость, ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. 3. Кожа бледная, влажная, геморрагическая сыпь. На слизистой полости рта и нёбных миндалинах – гнойнонекротические изменения. Лихорадка.	1. Пациент помещается в асептический блок. При отсутствии асептического блока – в отдельную палату. Уборка через каждые 4 часа с дезинфицирующими средствами и кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером. 2. Обеспечить пациенту постельный режим. Положение в постели – с приподнятым изголовьем. 3. Обеспечить пациенту парентеральное питание по назначению врача. 4. Уход за кожей: смена положения тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим  раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное). Использовать противопролежневый матрас. 5. Уход за полостью рта: полоскание антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками с 2% содовым раствором. 6. При ознобе: тепло укрыть пациента, грелки в постель. К телу не прикладывать. 7. Профилактика застойной пневмонии: щадящая дыхательная гимнастика; антибиотики по назначению врача. 8. Уход за подключичным катетером: -во время подсоединения канюли шприца или капельницы попросить пациента повернуть голову в противоположную от катетера сторону и задержать дыхание - перед проведением капельных вливаний, введения лекарств. препаратов ввести в катетер 2 мл физ. раствора  - после проведения капельного вливания ввести в катетер 0,1 мл гепарина с 1 мл физ. раствора– гепариновый замок -между вливаниями закрывать вход в катетер стерильной заглушкой -область вокруг катетера обрабатывают спиртом и 1% раствором бриллиантового зелёного - катетер фиксировать к коже лейкопластырем 9. Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и не вербальными способами. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания. 10.Контроль гемодинамики, t. С, состояния кожи, диуреза, стула.	-профилактика инфицирования -профилактика развития острой сердечной недостаточности -невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ -профилактика пролежней и инфицирования -уменьшить воспаление и боль в полости рта, предупредить распространение инфекции, обеспечить ощущение комфорта -расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу - не допустить застоя в нижних отделах легких, улучшить легочную вентиляцию - уничтожить патогенные микроорганизмы - для промывания подключичного катетера - профилактика тромбообразования - профилактика инфицирования -адаптировать к условиям стационара -восполнить дефицит информации, включить в процесс лечения -функция контроля

Алгоритм проведения стернальной пункция (пункции костного мозга).

Пункцию костей (грудины, подвздошной, пяточной, эпифиза большеберцовой) производят донорам с целью получения костного мозга и больным для исследования костного мозга и для переливания крови и кровезаменителей.

Оснащение для манипуляции: игла Кассирского, хорошо притёртый и пригнанный к игле Кассирского шприц, другие иглы, 1-2 % раствор новокаина для анестезии, спирт, эфир, спиртовой раствор йода, предметные стёкла, шлифованное стекло для мазков, перевязочный  материал

Инструменты стерилизуют, операционное поле и руки готовят как для операции. Игла Кассирского и шприц для аспирации должны быть не только стерильные, но и сухие, так как иначе может произойти гемолиз..

Проведение пункции.

Пункция грудины:

Больного укладывают на спину на твёрдую низкую кушетку, рубашку снимают. Место для пункции — тело грудины на уровне третьего межреберья по средней линии или слегка отступая от средней линии вправо. Делают сразу прокол кожи и наружной костной пластинки грудины; прохождение иглы через костную пластинку сопровождается характерным хрустом и ощущением преодолённого сопротивления. После этого мандрен извлекают, а на иглу насаживают шприц и всасывают костный мозг (см. приложение 1 ). Аспирация ощущается больным в форме несильной тянущей боли. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. К месту прокола прижимают ватный шарик, пропитанный коллодием, делают наклейку.

Пункция подвздошной кости:

Наиболее выгодным местом для прокола считают гребень подвздошной кости вблизи от передне-верхней её ости. После подготовки и анестезии кожи иглу сверлящими движениями вводят прямо перпендикулярно в кость на глубину 2 см, после чего аспирируют костный мозг.

Пункция пяточной кости: Делают аналогично на глубину 1-2 см.

Игла Кассирского снабжена перемещаемым щитком, предохраняющим от прокола внутренней пластинки грудины и повреждения лежащей за ней аорты (см. рисунок 1).

Рисунок 1.

Биопсийная игла для аспирации (стернальной пункции) костного мозга из грудинной и крестцовой костей. Синоним - игла Кассирского. У детей - для миелоаспирации из трубчатых костей нижних конечностей. NBL и ABL - взаимозаменяемые виды игл, NBL отличается только анатомической формой рукояти. Диапазон размеров: от 1,2 мм до 2,1 мм (диаметр) и Рисунок 2.  от 30 мм до 70 мм (длина). Иглы диаметром 1,2 мм и длинной

  30 мм применяются в педиатрии. Стерилизация гамма-

  излучением исключает аллергические реакции.

  Изготовлены иглы из высококачественной медицинской стали 

  (см. рисунок 2).

Задание № 7. Вспомните, какие манипуляции необходимы ещё при осуществлении сестринского процесса у больного с лейкозом. Заполните таблицу, вставьте пропущенные действия в алгоритм манипуляций.

Манипуляция	Подготовка пациента	Основные этапы выполнения манипуляции
Стрижка ногтей		Оснащение:  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. Алгоритм действия: 1. Подстелите клеенку под руку или ногу пациента (в зависимости от того, где Вы будете стричь ногти). 2. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Опустите пальцы в горячий мыльный раствор на 10-15 минут для размягчения ногтей. 4.  ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. При помощи пилочки свободному краю ногтей придайте необходимую форму (прямую - на ногах, округлую - на руках). Опиливать ногти глубоко с боков не следует, так как можно травмировать кожу боковых валиков и тем самым вызвать трещины и усиленное ороговение кожи. 6.  ------------------------------------------------------- ВНИМАНИЕ! Места случайных порезов необходимо обработать  --------% раствором перекиси водорода или -----

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ. СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО ПРИ ЛЕЙКОЗАХ

КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ У МУЖЧИН (В 1 Л) а) 4,5-5,0 х 1012 б) 4-5 х 109 в) 6-8 х 1012 г) 180-320 х 109 КОЛИЧЕСТВО ГЕМОГЛОБИНА В НОРМЕ У ЖЕНЩИН (Г/Л) а) 12-16 б) 80-100 в) 120-140 г) 180-200 ЗНАЧЕНИЕ СОЭ В НОРМЕ У МУЖЧИН (В ММ/Ч) а) 1-2 б) 2-10 в) 20-40 г) 40-50 КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ (В 1 Л) а) 4-9х109 б) 4-9х1012 в) 12-14х109 г) 18 -320х1012 КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ В НОРМЕ (В 1 Л) а) 20-30х109 б) 100-120х109 в) 180-320х109 г) 180-320х1012         ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К АНАЛИЗУ КРОВИ а) утром – исключение приема пищи б) утром –  завтрак в) утром и вечером – очистительная клизма г) вечером – исключение приема пищи ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ НАБЛЮДАЕТСЯ а) при голодании б) после еды в) после обильного приема жидкости г) при переохлаждении ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА ИСПОЛЬЗУЮТ НПВС цитостатики антибиотики ингаляционные глюкокортикоиды ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИНА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА бактериальная инфекция переохлаждение стрессы хромосомные нарушения СТЕРНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ железодефицитной анемии лейкоза плеврита лейкоцитоза неясной этиологии ПРИ ЛЕЙКОЗЕ НАБЛЮДАЮТСЯ СИНДРОМЫ болевой, дизурический гипертонический, нефротический гиперпластический, геморрагический болевой, диспепсический ЖАЛОБЫ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ одышка, сердцебиение отеки, головная боль боли в костях, кровоточивость желтуха, кожный зуд ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ пневмония цирроз печени вгломерулонефрит туберкулез ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НАБЛЮДАЕТСЯ ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ ДО 300Х109 /Л лейкоз железодефицитная анемия В 12-дефицитная анемия тромбоцитопеническая пурпура ПРОЯВЛЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ боли в костях лихорадка тяжесть в левом подреберье носовое кровотечение ПРИ ЛЕЙКОЗЕ В АНАЛИЗЕ КРОВИ НАБЛЮДАЕТСЯ лейкоцитоз, появление бластных клеток эритроцитоз, уменьшение СОЭ тромбоцитоз, ускорение СОЭ эритроцитоз, тромбоцитоз ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К СТЕРНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ очистительная клизма исключение из рациона железосодержащих продуктов не проводится разъяснение сущности процедуры ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ ПРОИСХОДИТ УВЕЛИЧЕНИЕ печени, селезенки, сердца печени, селезенки, лимфатических узлов селезенки, сердца, щитовидной железы селезенки, сердца, почек

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1 – 1),