1, 2
1 студентка; 2 студент, Белорусский государственный медицинский университет
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Аппендицит – самая распространенная форма острой хирургической патологии во время беременности в связи с тем, что происходят смещение червеобразного отростка и слепой кишки вверх и кнаружи, постепенно увеличивается в размерах матка, происходят перегибы и растяжения остростка, нарушается его опорожнение и кровоснабжение, уменьшается вероятность образования местных спаек и локализации воспалительного процесса. Диагностика острой патологии органов брюшной полости у беременных, в целом, составляет большие трудности. Основные причины, осложняющие диагностику: изменение анатомического соотношения органов во время беременности, затруднение пальпации органов брюшной полости, симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременных, сложность дифференциальной диагностики акушерской и хирургической патологии.
Цель исследования: изучить принципы дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных
Задачи исследования:
Изучение историй болезней беременных, поступивших в 3 ГКБ г. Минска за период январь – май 2015 года. Изучение данных литературы по проблеме острого аппендицита у беременных.Материалы и методы:
Проведен анализ 62 медицинских карт беременных, поступивших в 3 ГКБ в период с января по май 2015 года.
Знание методов диагностики острого аппендицита у беременных и заболеваний, с которыми чаще всего приходится сравнивать данную патологию на практике, позволит быстро поставить диагноз и предотвратить возможные осложнения, что, особенно, имеет значение у беременных.
Ключевые слова: беременная, острый аппендицит, лапароскопия.
Zhukova E. M. 1, Naledko V. A. 2
1 student; 2 student, Belarussian State Medical University
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS IN PREGNANT WOMEN
Appendicitis is the most common form of acute surgical pathology in pregnancy due to the fact that there is a displacement of the vermiform Appendix and the cecum upwards and outwards, gradually increasing in size uterus, occur bending and stretching Ostroda, disturbed emptying and blood supply, decreases the probability of formation of local adhesions and localization of the inflammatory process. Diagnosis of acute pathology of abdominal cavity of pregnant women, in General, is a great difficulty. The main reasons complicating the diagnosis: changing the anatomical relations of the organs during pregnancy, difficulty palpation of the abdomen, symptoms similar to the usual discomfort of pregnancy, the difficulty of differential diagnosis in obstetric and surgical pathology.
Objective: to study the principles of differential diagnosis of acute appendicitis in pregnant women
Objectives of the study:
1. The study of case histories of pregnant women enrolled in 3 clinical hospital of Minsk for the period January – may 2015.
2. The study of literature data concerning the problem of acute appendicitis in pregnant women.
Materials and methods:
The analysis of 62 medical charts of pregnant women enrolled in 3 clinical hospital in the period from January to may 2015.
Knowledge of methods of diagnosis of acute appendicitis in pregnancy and diseases, which often have to compare this pathology in practice, will quickly diagnose and prevent possible complications that, especially, is important in pregnant women.
Keywords: pregnant, acute appendicitis, laparoscopy.
Диагнозом при поступлении у каждой беременной являлась острая абдоминальная патология:
Острый аппендицит (подозрение у 75 % женщин) Острый холецистит (подозрение у 20 % женщин) Острый панкреатит (подозрение у 5 % женщин)Сроки беременности исследуемых пациенток:
1 триместр – 11 пациенток – 17,74 % 2 триместр - 32 пациентки – 51,61 % 3 триместр – 19 пациенток – 30,65 %Женщины с подозрением на острый аппендицит находились в 1 триместре (21,95 %), 2 триместре (43,99 %), 3 триместре (36,59 %). 1 пациентка с подозрением на гестационный пиелонефрит находилась в 3 триместре беременности (впоследствие был поставлен диагноз – острый флегмонозный аппендицит)
На основании данных клинического наблюдения за госпитализированными пациентами с подозрением на острый аппендицит, результатов лабораторно – инструментальных методов исследования у 36 пациенток диагноз острый аппендицит был исключен, а у пациентки с подозрением на гестационный пиелонефрит подтвержден.
Диагноз острый аппендицит был подтвержден лишь у 5 пациенток (2 пациентки – 1 триместр, 2 пациентки – 2 триместр, 1 пацентка – 3 триместр) . Время от госпитализации до оперативного вмешательства у 3 пациенток (2 в 1 триместре и 1 во 2) - > 7 часов, у 2 пациенток (1 в 3 триместре, 1 во 2 триместре) – 3-4 часа.
Заключительные диагнозы пациенток с подозрением на острый аппендицит: кишечная колика (80 %), острый флегмонозный аппендицит (9,8%), гестационный пиелонефрит (7,3%), киста правого яичника (2,4 %)
Основные жалобы пациенток с подозрением на острый аппендицит
- Боль
по локализации:
- эпигастрий – 31,7% (13) правая подвздошно - паховая область – 65,85% (27) правое подреберье –29,27% (12) боль внизу живота – 14,6% (6)
по характеру - ноющие, колющие, режущие
- Диспептические расстройства (тошнота, рвота) – частота встречаемости – 36,59% (15) Повышение температуры, озноб – 24,4%; (10) общая слабость, усталость, головные боли – данные дополнительные жалобы присутствуют у всех пациенток
Основные жалобы пациенток с подтвержденным диагнозом острый аппендицит
- Боль
по локализации:
- эпигастрий – у 3 из 5 (1 и 2 триместр) правая подвздошно - паховая область – у 5 из 5 правое подреберье – у 3 из 5 (2 во 2 и 1 в 3 триместре) боль внизу живота – у 2 из 5 (2 и 3 триместр)
по характеру - ноющие, колющие, режущие
Необходимо отметить, что из анамнеза 6 пациенток ( 2 с подтвержденным впоследствии диагнозом острый аппендицит, 4 – с диагнозом кишечная колика) боль сначала носила разлитой характер, а потом локализовалась преимущественно в правой подвздошной области).
- Диспептические расстройства (тошнота, рвота) – 1 пациентка (3 триместр) Повышение температуры (субфебрильная), озноб – у 3 из 5 (1 и 2 триместр); общая слабость, усталость, головные боли – данные дополнительные жалобы присутствуют у всех пациенток
Объективное обследование
Важно отметить, что только у 3 пациенток с впоследствие подтвержденным диагнозом острый аппендицит отмечаются симтомы раздражения брюшины (2 пациентки – 1 триместр, 1 – 2 триместр), а также локальное напряжение в правой подвздошной области. Бледные кожа и слизистые, обложенный язык, учащенный пульс определяются у 25 пациенток.
Для повышения диагностической значимости объективного обследования приведем симптомы и особенности выявления признаков аппендицита по данным литературы: живот, как правило, не принимает участия в акте дыхания, мышечное напряжение во второй половине беременности определяется хуже из-за растяжения мышц, особенно у первородящих. Пальпировать живот у беременной лучше в положении на левом боку, так как матка смещается влево, илиоцекальный отдел кишечника открывается и становится доступным для исследования. Дифференцировать мышечное напряжение и напряжение матки можно следюшим способом: кончиками пальцев массируется область дна матки, возникающие при этом периодические сокращения матки легко отличить от мышечного дефанса передней брюшной стенки. Помимо симптомов раздражения брюшины, которые проверяются у всех категорий пациентов (Щеткина – Блюмерга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского и др.) есть данные о симтомах, характерных для беременных: симптом Брендо (появление боли справа при надавливании на матку с левой стороны), симптом Тараненко (усиление боли в положении на правом боку), симптом Иванова ( производится пальпация правой подвздошной области (в первой половине беременности в положении больной на спине, во второй половине беременности – на левом боку), при этом пациентка отмечает боль в области матки, пупка, кверху и книзу от пупка, в левой подвздошной области за счет рефлекторной передачи возбуждения с воспаленного аппендикса на брюшину и корень брыжейки тонкой кишки, на матку), симптом Тараненко – Богдановой (определяется в положении на левом боку, при этом боль в правой подвздошной области ослабевает из-за ослабления давления матки на очаг воспаления, так как матка отклоняется влево; в положении на правом боку – боль в правой подвздошной области усиливается.
Во вторую половину беременности клинические проявления существенно отличаются. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или полностью отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки. Клиническая картина стерта. Изменяется локализация болей. Наибольшая болезненность при пальпации отмечается в правом подреберье. Локальное напряжение мышц выражено незначительно. Бывает хорошо выражен псоас – симптом Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой левой ноги). Температурная реакция и повышение лейкоцитоза менее выражены.
Инструментальные методы диагностики острой патологии у беременных
У 93 % (38) пациенток с подозрением на острый аппендицит было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. У 13,2 % (5) пациенток был выявлен уростаз справа, у 7,9 % пациенток (3) – нефроптоз справа (в том числе 1 пациентка с заключительным диагнозом острый аппендицит), у 7,9 % (3) пациенток – полипы желчного пузыря (в том числе 1 пациентка с заключительным диагнозом острый аппендицит), у 10,5 % (4) паценток – пиелоэктазия справа, у 7,9 % (3) пациенток – добавочная долька селезенки, у 1 пациентки – диффузные изменения сруктуры печени и поджелудочной железы, у 1 пациентки – киста правого яичника. У 18 пациенток (47%) патологии при ультразвуковом исследовании не выявлено.
Главным достоинством ультразвукового исследования беременных с подозрением на острый аппендицит является возможность исключить другую хирургическую и акушерско – гинекологическую патологию. (Но необходимо сказать, что ни у одной пациентки с подозрением на острый аппендицит не был подтвержден диагноз осбострения хронического калькулезного холецистита, что еще раз доказывает значимость жалоб, анамнеза и объективного обследования пациенток).
Необходимо отметить, что каждая пациентка была осмотрена врачом – акушером – гинекологом. Ни у одной пациентки не было выявлено острой гинекологической патологии и угрозы прерывания беременности.
Лапароскопия
Лапароскопия является современным методом диагностики, в частности, острой абдоминальной патологии у беременных. У 3 пациенток ( 2 пациентки – во 2 триместре, 1 пациентка – 3 триместр) была проведена диагностическая лапароскопия, которая превратилась в лечебную аппендэктомию. Проведение лапароскопии было связано с невозможностью исключения диагноза острый аппендицит исходя их данных объективного обследования, резльтатов лабораторных и инструментальных методов обследования, а также с отсутствием данных, подтверждающих другую патологию. Это инвазивный метод исследования, и как любое хирургическое вмешательство связано с риском неблагоприятных последствий как для матери, так и для плода. Но данных о проведении обособленной диагностической лапароскопии среди обследованных пациенток нет, что говорит о высокой информативности для врача результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, а также данных о жалобах пациенток. У 2 пациенток (1 триместр) диагноз был поставлен на основании данных объективного обследования и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, и была назначена лечебная аппендэктомия.
Выводы
Диагностика острого аппендцита представляет трудности. Часто его приходится дифференцировать не только с хирургической патологией органов желудочно - кишечного тракта, акушерско – гинекологической патологией, но и с нехирургической патологией органов ЖКТ, мочевыделительной системы ( кишечная колика, гестационный пиелонефрит и др.). Лапароскопия – высокоинформативный, но инвазивный метод диагностики. Исходя из результатов исследования все диагностические лапароскопии переходили в лечебные, что говорит о высокой информативности жалоб, данных объкективного и инструментального обследования для врача. Беременных с подозрением на острый аппендицит целесообразно госпитализировать в клинику, которая имеет опыт и располагает условиями для диагностики и оказания неотложной помощи в случае хирургической и акушерско – гинекологической патологии.
Список литературы
- Справочник врача женской консультации / под общей ред. - Минск: Беларусь, 2014. - 415 с. Острый аппендицит / , , - Волгоград: ВолгГМУ, 2013. - 76 с. , Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных // Медицинский журнал. - 2008. - №2. Акушерство / , , Под ред. . - М.: Медицина, 2000. - 816 с.
