Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 01.01.2001 г. N 181

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Определение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.

При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов.

В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации.

В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, врач отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больным должны быть проведены следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови и резус-фактор.

При необходимости производятся консультации уролога, гинеколога и терапевта.




При ясной клинической картине острого аппендицита оперативное вмешательство проводится в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар.

В диагностически неясных случаях в течение первых 3-х часов пребывания больных в хирургическом отделении должно проводиться динамическое наблюдение хирурга с обязательной констатацией ответственным дежурным хирургом или заведующим хирургическим отделением, должны быть использованы дополнительные методы исследования (формула белой крови, УЗИ, урография, лапароскопия и т. д.).

В неясных случаях дифференциально-диагностические исследования, выполняемые в течение одного часа со времени поступления больного в стационар, должны включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости с использованием нескольких методик (осмотр брюшной полости и малого таза для выявления свободной жидкости, а также УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, УЗИ с оценкой состояния кишки и УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку). При подозрении на осложненное течение (перитонит, флегмона и др.) исследование должно быть расширено. При этом дополнительно проводят УЗИ забрюшинного пространства, трансвагинальное УЗИ органов малого таза и УЗИ плевральных полостей.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, даже при клинически ясной картине острого аппендицита, по назначению ответственного хирурга или анестезиолога проводят дообследование, в том числе - с использованием допплеровских методик (эхокардиографию, УЗДГ крупных сосудов и др.).




Применение рентгенологического метода исследования и РКТ недопустимо на ранних сроках беременности и резко ограничено (по жизненным показаниям) в поздние сроки беременности.

Решающим диагностическим методом является лапароскопия. В любых сомнительных случаях выбор лечения решается в пользу операции.

При невозможности применения дополнительных методов исследования, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно-срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии.

Анестезия.

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

Хирургическая тактика.

При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным швом и z- образными швами.

При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.




При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

При геморрагическом выпоте обязательно выполняется ревизия органов малого таза. При выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана.

В зависимости от интраоперационной ситуации аппендэктомия выполняется антеградно или ретроградно. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается рассасывающимся материалом с последующим пересечением.

Культя отростка перевязывается, отсекается, обрабатывается йодом, затем погружается кисетным и z-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза.

При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из местного доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими тампонами. При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ.

Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.




Во всех случаях, альтернативным методом может служить лапароскопическое вмешательство. Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет значительных преимуществ перед традиционным способом. Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат. Допустимо сочетание хирургического и лапароскопического вмешательства при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде.

При простом и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного интраоперационного внутривенного введения антибиотика.

При распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидозол.

Послеоперационное ведение.

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской.




Снятие швов производится на 7-8 сутки после операции, за день до выписки больного из стационара. При произведенной лапаротомии швы снимаются на 10-12 день после операции.

После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки.

Особенности тактики у беременных.

Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательны симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и т. д.) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

При выборе обезболивания при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред - и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т. д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Классификация.

По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т. п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), с некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.




Догоспитальный этап.

Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.

Диагностика.

В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: общий анализ крови, мочи; определяют группу крови и резус-фактор, снимают ЭКГ; по показаниям больного консультируют смежные специалисты, после чего больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу, если не возникла необходимость в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая грыжа и т. д.), после осмотра ответственным хирургом, больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, лапароскопия, при необходимости - исследование пассажа бария по кишечнику).

В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и пристальному наблюдению в течение не менее 24 часов. При больших сроках (2 часа и более), прошедших с момента ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки показана лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия - решение о ней принимает ответственный дежурный хирург.




Анестезия.

Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, характера ущемления и индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). У пациентов молодого и среднего возраста без ущемления полого органа возможно выполнение инфильтрационной анестезии при небольшой по объему грыже.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Хирургическая тактика.

Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.




Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную пошлость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной, резекцию также выполняют из герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых ворот.

Правила резекции некротизированной кишки, (а также при сомнительной ее жизнеспособности) изложены в разделе "Острая кишечная непроходимость".

При флегмоне грыжевого мешка показаны лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с наложением анастомоза. После ушивания лапаротомной раны производят вскрытие флегмоны и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептика.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При больших дефектах апоневроза, отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.




ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Классификация.

По этиологии

- Перфорация хронической язвы.

- Перфорация острой язвы.

По локализации

- Перфорация язвы желудка.

- Перфорация пилородуоденальной язвы.

По клиническим формам.

- Прикрытая перфорация.

- Перфорация в брюшную полость.

- Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).

По стадиям течения.

- Начальная стадия.

- Стадия отграниченного перитонита.

- Стадия распространенного перитонита.

Догоспитальный этап.

Основная задача на этом уровне оказания медицинской помощи - ранняя диагностика и госпитализация больного в хирургический стационар.

При тяжелом состоянии больного следует начать инфузионную терапию. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т. к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.

Госпитальный этап.

При поступлении больного в приемное отделение основной задачей является своевременная диагностика перфоративной язвы. Первоначально проводится клинический осмотр, лабораторные анализы (обязательно лейкоформула).

При установке диагноза прободная язва необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, ЭКГ и больного следует сразу направить в операционный блок.

При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:

- Полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных латерограмма).




- При отсутствии рентгенологических данных за свободный выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС у больных создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки (за счет инсуфляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

- Для выявления свободного газа после гастродуоденоскопии обязательно выполнение повторного полипозиционного рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальной язвы.

Однако в ряде случаев (9%) при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не был выявлен, что сочетается с не типичной клинической картиной, не позволяющей с уверенностью говорить о необходимости оперативного лечения. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. Трудности в диагностике обуславливают позднее поступление, задержку больных на уровне приемного отделения и госпитализацию с ошибочными диагнозами (острый холецистит, острый панкреатит). В этих случаях наиболее эффективным диагностическим мероприятием является диагностическая видеолапароскопия, которая позволяет уменьшить дооперационный период и избежать диагностических ошибок. Особое значение видеолапароскопии в том, что возможен переход от диагностической манипуляции к лечебной.




Хирургическая тактика.

Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием к операции является агональное состояние больного и категорический отказ от операции.

В настоящее время предлагаются разные объемы оперативного вмешательства при перфоративных язвах (резекции желудка в различных модификациях, пилоропластика с ваготомией, простое ушивание перфорации).

Однако по данным всех авторов наиболее часто выполняется ушивание прободной язвы. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне, размерами менее 0.5 см, без выраженного воспалительного инфильтрата и без сопутствующих осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), отсутствие распространенного перитонита является показанием к выполнению видеолапароскопического ушивания прободной язвы. Необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровоточащей язвой на задней стенке, в связи с чем наличие примеси крови и кофейной гущи в желудочном содержимом изливающимся в брюшную полость является показанием к выполнению интраоперационной ЭГДС, в случае если она не выполнена на дооперационном этапе. При прободении хронической язвы целесообразно дополнять операцию ваготомией.

Примерно в 3% случаев наличие язвенного стеноза, кровотечения из зеркальной язвы задней стенки требует выполнение операций большего объема (чаще всего иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией или резекция желудка).

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии (H2-блокаторы, антацидные препараты) и дообследовании (pH-метрия, Де-нол тест, оценка эвакуаторной функции желудка), направленным на назначение этиологически обоснованной терапии. Появление современных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев считать операцией выбора простое ушивание перфоративного отверстия.




КРОВОТОЧАЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Классификация.

Для обоснования хирургической тактики необходимо различать хронические (пептические) и острые (симптоматические) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо также четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни, рецидивные пептические язвы гастроэнтероанастомоза. Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.

Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат все больные с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, как продолжающегося, так и состоявшегося. Во время транспортировки применяют симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические стационары, которые располагают условиями для диагностики и лечения ЖКК на современном уровне.




Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает: 1) выявление причины и источника кровотечения; 2) оценку степени тяжести кровотечения и выявление сопутствующей патологии.

В приемном отделении диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет анамнестических данных (гематохезия, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования, результатов аспирации желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и коррегирующей терапии.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется - в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии ("ЭГДС по требованию").




Неотложную эндоскопию целесообразно проводить в специально оборудованном эндоскопическом кабинете и при проведении исследования необходимо осматривать все отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопия проводится либо в отделении интенсивной терапии, либо на операционном столе.

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) является применение метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<= 1 мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС, может быть верным признаком угрозы рецидива кровотечения.

Рентгенологическое исследование ВОПТ, как метод экстренной диагностики ЖКК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ все еще имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.




Лечение. Основные принципы активной дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.

Эндоскопическая остановка кровотечения Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и адекватно подготовить их срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами.




Консервативное лечение включает в себя инфузионно-трансфузионную (гемостатическую и коррегирующую) терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:

1. Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови, развившихся в результате кровопотери:

- лечение кровопотери объемом 10-15% объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери;

- кровопотеря 15-30% ОЦК ( мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300% от величины кровопотери;

- при кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК ( мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы. Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит - 25-28%.

2. Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.

3. Противоязвенная антацидная терапия (ингибиторы протоновой помпы -омепразол, H2-блокаторы - ранитидин, (фамотидин, антациды), антихеликобактерная терапия.

4. Промывание желудка "ледяной" водой через толстый зонд.

Лечебная эндоскопия, направленная на остановку кровотечения и профилактику его возобновления, является прямым продолжением диагностического исследования. Используются различные методы эндоскопического гемостаза: би - и моноактивная диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекционные методики введения этанола и клеевых композиций. Временная остановка кровотечения через эндоскоп позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному оперативному вмешательству, а в ряде случаев она оказывается окончательным методом остановки кровотечения. Прогноз риска рецидива у больных с остановленным кровотечением определяется на основании клинико-эндоскопических критериев, включающих в себя интенсивность кровопотери, характеристики язвенного дефекта и непосредственно сосуда, а также возраста пациента.




Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.

Оперативное лечение (хирургическая тактика и выбор операции). Кровотечения неязвенной природы, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако, при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).

Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными или неэффективными, а также у больных с рецидивом кровотечения в клинике.

Критериями прогноза рецидива кровотечения являются:

а) выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар, по продолжительности кровотечения и лабораторным показателям крови;

б) большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3,5 см и более в 12-перстной кишке - 2 см и более;

в) наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении.

Интенсивная терапия при подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функций основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.




Срочную операцию необходимо выполнять больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для предоперационной подготовки.

Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.

При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.

Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как и у больных с хроническими язвами.




Послеоперационное ведение.

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны быть непременно переданы терапевту-гастроэнтерологу.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Каждый приступ острого холецистита, вне зависимости от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует расценивать как острый холецистит.

Классификация:

Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный).

Осложненный (прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, диффузным или разлитым перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом).




При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.

Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, холод на живот. Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.

Госпитальный этап. Диагностика. В приемном отделении после осмотра производят: анализ крови на количество лейкоцитов и формулу крови, анализ мочи на диастазу, анализ крови на амилазу. При наличии желтушности кожных покровов - анализ крови на билирубин, анализ мочи на содержание желчных пигментов. Стандартным для острого холецистита методом, обладающим высокой диагностической точностью, является метод УЗИ, который занимает центральное место среди специальных инструментальных методов диагностики и его следует проводить всем без исключения больным с подозрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клинической симптоматики. Производят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, и, по показаниям, больного консультирует терапевт.

Лапароскопию выполняют по показаниям. Основным показанием к лапароскопическому исследованию является неясный диагноз при наличии признаков воспалительного процесса в брюшной полости.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Болезни

Заболевания


Направления медицины в архивах:

Проекты по теме:

Направления медицины
АкушерствоАлгологияАллергологияАнгиологияАндрологияАнестезиологияБариатрическая хирургияБариатрияВенерологияВертеброневрологияВетеринарияВнутренние болезниГастроэнтерологияГематологияГенетикаГинекологияГистологияГомеопатияДерматологияДесмургияДефектологияДиетологияИммунологияИнфекционияКардиологияКолопроктологияКосметологияЛогопедияЛучевая диагностикаМаммологияНаркологияНеврологияНеонатологияНефрологияОдонтологияОнкогематологияОнкогинекологияОнкологияОнкореабилитацияОториноларингологияОфтальмологияПедиатрияПерфузиологияПластика лицаПластическая ортопедияПластическая хирургияПодиатрияПодростковая медицинаПроктологияПсихиатрияПсихологияПсихотерапияПульмонологияРегенеративная медицинаСексопатологияСомнологияСосудистая хирургияСтоматологияТравматологияУрологияФизиатрияФизиотерапияФтизиатрияХирургияХрономедицинаЧелюстная хирургияЭметологияЭндокринология
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.