ИБС. Нестабильная стенокардия. АГ III стадии, степень 3. ОВР. Пароксизм фибрилляции председий. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ, биомаркеры некроза. ИМ. Гемодинамика стабильная, исключить ИМ, восстановление синусового ритма в плановом порядке.

Задача 21

Больной 67 лет, находившийся в терапевтическом отделении по поводу ишемической болезнью сердца: прогрессирующей стенокардии напряжения, внезапно потерял сознание. Из анамнеза: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца, последние 7 лет на ЭКГ отмечается удлинение интервала PQ до 0,24. Постоянно принимает метопролол, эналаприл, аспирин. Ухудшение самочувствия около 2 недель, когда начал отмечать усиление болей за грудиной, снижение эффективности нитратов. На ЭКГ - отмечалось периодическое выпадение комплексов QRS, в связи с чем был отменен метопролол. На момент осмотра: больной в сознании, жалуется на резкую слабость, головокружение. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ЧСС - 36 в 1 мин., АД - 80/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ - атриовентрикулярная диссоциация, ЧСС - 38 в 1 мин., комплекс QRS уширен.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Перечислите необходимые методы диагностики. С какими состояниями и заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. Какие методы лечения необходимы.

Ответы:

ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, АВ-блокада III (дистальный вариант) О. аритмогенный шок ЭКГ, холтеровское мониторирование, гисография-электрофизиологическое исследование AV проводимости по пучку Гиса, УЗИ сердца, биомаркеры некроза миокарда. ИМ, язвенная болезнь, пневмония, плеврит, невралгия межрёберная, остеохондроз грудного отдела позвоночника, гипогликемия. Отменить метопролол, изадрин, ЭКстимуляция.

Задача 22

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Больная 72 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с развившимся приступом удушья, сопровождающимся болями за грудиной и в левой половине грудной клетки, иррадиирующими в левую руку. Самостоятельно приняла нитроглицерин, болевой синдром и одышка уменьшились, но полностью не купированы.

В анамнезе: более 20 лет страдает ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью (привычное АД - 140/90 мм рт. ст.). Два года назад перенесла острый передний распространенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, аспирин, дигоксин, предуктал.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Больная занимает вынужденное сидячее положение. В легких дыхание жесткое, везикулярное, множественные сухие хрипы по всем легочным полям, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. ЧДД - 42 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92 в 1 мин., АД 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ - синусовая тахикардия, форма QRST без динамики.

Задание:

Сформулирулируйте неотложное состояние. Перечислите причины, вызывающие подобное состояние и проведите дифференциальную диагностику. Неотложная помощь.

Ответы:

Острая левожелудочковая недостаточность. Заболевания сопровождающиеся снижением сократительной способности миокарда. Нитроглицерин, морфина гидрохлорид, оксигенотерапия, мочегонные.

Задача 23

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышку.

Из анамнеза:        15 лет страдает ишемической болезнью сердца, ухудшение

самочувствия отметил около 40 минут назад, когда появились сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая - в V межреберье, на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая - правый край грудины, верхняя - III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС - 160

в 1 мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги.

На ЭКГ: комплекс QS в I, II стандартных отведениях, aVL, V1-V6.

Задание:

Сформулирулируйте предварительный диагноз. Какова вероятная причина и патогенез неотложного состояния? Составьте план обследования. Неотложная терапия. Тактика ведения больного.

Ответы:

Переднебоковой инфаркт миокарда, острый период. Атеротромбз коронарной артерии, реже - спазм, эмболизация. ЭКГ вдинамике, ОАК, ОАМ, Б/х, биомаркеры некроза миокарда, ХС, ТАГ, протромбиновый индекс, коронароангиография, УЗИ сердца, коронарография. Анальгезия, нитроглицерин, морфин, бета-блокаторы, оксигенотерапия, аспирин, клопидогрель, гепарин, тромболитическая терапия. В зависимости от результатов КАГ - стентирование или консервативное лечение.

Задача 24

Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной, сердцебиение, одышку, отеки голеней.

Из анамнеза: известно, что в течение 12 лет частые респираторные заболевания, последнее за 3 недели до развития симптомов болезни.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Частота дыхательных движений 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца увеличены во все стороны. Тоны ослаблены, ритм галопа. ЧСС - 124 в 1 мин. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

ЭКГ: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии ЛЖ. Нарушение процессов реполяризации V3-V6.

ЭхоКГ: АО 4,2 см, ЛП - 4,5 см, КДР - 5,8 см, КСР - 4,3 см, ФВ - 56%.

Задание:

Сформулирулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Проведите дифференциальный диагноз. Тактика ведения больного.

Ответы:

Миокардит. ОАК, б/х, СРБ, сиаловые кислоты, ЭКГ, УЗИ, биопсия миокарда при необходимости. Кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии, перикардит Огранические физической активности, строгий постельный режим на 2-3 недели. При выяснении причины - этиотропное лечение - АБ (при БАК инфекции); НПВС - аспирин, индометацин. При СН - сердечные гликозиды, диуретики; при тяжёлом течении и наличии признаков имунного воспаления преднизолон.

Задача 25

29 лет, обратилась с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, плохой аппетит. Данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Лихорадка сохранялась, слабость нарастала, обратилась к врачу. В раннем детстве у больной выявлен систолический шум в III - IY межреберье слева от грудины. При обследовании диагностирован дефект МЖП небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. Наблюдалась в поликлинике, при этом самочувствие оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.

Объективно: состояние больной тяжелое, бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой и усиленный в IY - Y межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В области III - IY межреберья слева - систолическое дрожание, диастолическое дрожание во II - III межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая

    на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации: в III - IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически над всей областью сердца. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева - акцент II тона. ЧСС 100 уд/мин, АД 115/40 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из - под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Общий анализ крови: Hb - 105 г/л, эритроциты - 4,1*1012/л, лейкоциты - 12*109/л, п/я

    7%, с/я - 37%, э - 3%, л - 50%, м - 3%, СОЭ - 14- мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - 0,05%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 2-3 в п/з.

ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

Задание:

Сформулирулируйте предварительный диагноз. Составьте план дополнительного обследования. Проведите дифференциальный диагноз. основной принцип лечения.

Ответы:

Инфекционный эндокардит. Аортальная недостаточность. Врожденный порок сердца: ДМЖП. УЗИ сердца; кровь на стерильность (3 раза). БХ; ОАК; ОАМ. Ревматизм. Кардиомиопатии. Комбинированная антибиотикотерапия в/в.

Задача 26

Мужчина 37 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы появились полгода назад вскоре после перенесенного гриппа, осложненного постгриппозной пневмонией.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, кожные покровы бледные. ЧД = 20 в мин.. АД = 110\70 мм рт ст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации. Пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: Ритм синусовый 97 в мин.. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ.

Задания:

Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и их ожидаемые результаты? Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Тактика лечения пациента

Ответы:

ЭХОКГ (асширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной сепарации, митральный клапан в виде «рыбьего зева», митральная регургитация). Рентгенография грудной клетки (расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя). Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы кардиальной астмы. НК 11Б ст. (111 ф. к. по NYHA). Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости - небольшие дозы сердечных гликозидов. Радикальный метод лечения - трансплантация сердца.

Задача 27

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6