Занятие №17 Тема: Сахарный диабет (стр. 2 )

Актуальной задачей является диагностика предклинического периода развития деструкции инсулярного аппарата. Это достигается с помо­щью определения аутоантител (JCA, GAD-65, GAD-67) или по оценке инсулинового ответа на внутривенную нагрузку глюкозой. Уже на ста­дии доклинических проявлений деструкции ис­чезает первая фаза инсулинового ответа на глюкозную нагрузку. Разработана так называемая модель двойных параметров (увеличение JCA + снижение I фазы секреции инсулина + антитела к инсулину). Если эти положительные призна­ки сочетаются с наследственной предрасположен­ностью (HLA типирование), то можно с большой вероятностью поставить диагноз деструкции ин­сулярного аппарата на доклинических этапах СД I типа.

Диабет II типа (от преобладающей инсулинрезистентности с относительным инсулинодефицитом до преобладающего дефекта секреции инсулина с инсулинрезистентностью)

Эта форма диабета определяется так же как инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД), диабет II типа, диабет со «взрослым» началом - название, применяемое к больным, имеющим резистентность к инсулину и обычно относитель­ную (чаще, чем абсолютную) недостаточность инсулина. Изначально, а часто на всем протя­жении жизни, инсулин не является жизненно необходимым для этих больных. Возможно, су­ществует много различных причин этой формы диабета, и, вероятно, доля больных этой катего­рии в будущем уменьшится в результате иден­тификации специфических патогенетических процессов и генетических дефектов, которая сде­лает возможной их лучшую дифференциацию и более четкую субклассификацию.

Большинство больных с этой формой имеют ожирение, оно само по себе вызывает некоторую степень инсулинрезистентности. У больных, не имеющих ожирения по традиционным критери­ям массы, может быть повышенным процент жира тела, распределенного преимущественно в абдоминальной области. При этом типе диабета кетоацидоз редко развивается спонтанно, а ког­да наблюдается, обычно связан со стрессом в результате другого заболевания, например ин­фекции. Эта форма диабета часто остается неди-агностированной многие годы, так как гипер­гликемия развивается постепенно и ранние стадии подчас недостаточно выражены, чтобы боль­ной мог отметить какие-либо из классических симптомов диабета. Тем не менее такие больные находятся в состоянии повышенного риска макро-и микрососудистых осложнений. Несмотря на то, что больные с этой формой диабета могут иметь уровни инсулина, представляющиеся нор­мальными или повышенными, можно было бы ожидать, что они были бы еще выше в ответ на высокую гликемию, если бы |3-клетки функцио­нировали нормально. Таким образом, секреция инсулина у этих больных неполноценна и недо­статочна для того, чтобы компенсировать инсу-линрезистентность. Резистентность к инсулину может уменьшиться в результате снижения мас­сы и/или фармакотерапии гипергликемии, од­нако она редко восстанавливается до нормаль­ной. Риск развития этого типа диабета возраста­ет с возрастом, ожирением и недостаточной фи­зической активностью. Он возникает чаще у женщин с предшествовавшим сахарным диабе­том беременных и у пациентов с гипертонией и дислипидемией, и его частота варьирует в раз­ных расовых и этнических подгруппах. Необходимо обращать внимание не только на обмен глю­козы, но и на ожирение, гипертонию, наруше­ние липидного обмена, курение, сердечно-сосу­дистую патологию, инфекции, побочные эффек­ты терапии.

До конца патогенез СД II типа неясен. Он ас­социирован с генетической предрасположеннос­тью, в большей мере, чем аутоиммунная форма диабета I типа. Однако генетика этой формы диабета сложна и пока четко не определена. Конкордантность между двумя однояйцовыми близнецами составляет более 90% Однако гене­тические факторы четко не определены. Несколь­ко генов, которые могли бы иметь ключевое зна­чение в развитии диабета, были идентифициро­ваны, в том числе гены, ответственные за функ­цию гексокиназы и трансмембранный перенос глюкозы ( белков-переносчиков глют-4). Выявлено несколько генных ассоциа­ций, наличие которых увеличивает склонность к развитию СД II типа. Важны приобретенные признаки. Так, примерно у 40% больных имеет место ожирение. Клетки островков Лангерганса у больных СД II типа, как правило, гистологи­чески нормальны, хотя у пожилых больных мо­гут быть очаги амилоидоза. Это  обычно скопление  белка  амилина  (состоит из 37 аминокислот), однако маловероятно, что амилин

имеет значе­ние в развитии СД II типа. У многих больных клетки островков, по-видимому, нечувствитель­ны к глюкозе, поэтому у них нарушена секре­ция инсулина. У больных с ожирением часто концентрация инсулина в сыворотке выше нор­мы, что свидетельствует о резистентности пери­ферических тканей к его действию.

Метаболический синдром X (инсулинрезистентность) составляет патофизиологическую ос­нову сочетания СД II типа, гипертонической бо­лезни, ишемической болезни сердца (ИБС). Ос­новной причиной СД II типа является нечувстви­тельность инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань) к инсулину. Инсулин оказывает свое действие на клетки этих тканей путем связывания со специфическими рецепто­рами на клеточной мембране. При этом запуска­ется ряд внутриклеточных процессов, направлен­ных на захват глюкозы клеткой (фосфорилирование белков-транспортеров) и внутриклеточный метаболизм глюкозы.

Основные признаки сахарного диабета I и II типов

Признак	1 тип (ИЗСД)	II тип (ИНСД)
Частота заболеваемости, преобладание мужчин или женщин среди заболевших	0,2-0,5%, оба пола поражаются одинаково	2-4%, женщины болеют чаще мужчин
Возраст возникновения болезни	Дети, молодые люди	Взрослые люди, старики
Развитие симптомов	Острое	Постепенное
Телосложение	Худые	Часто ожирение
Потеря массы при заболевании	Как правило, происходит	Похудение очень редко
Запах кетонов изо рта	Бывает часто	Обычно запаха нет
Изменение состава мочи	Глюкоза и ацетон	Глюкоза
Концентрация инсулина в плазме	Низкая или не определяется	Часто нормальная, может  быть повышенной
Антитела к островковым клеткам	Присутствуют	Отсутствуют
Наследственность	Поражено <10% родственников I степени родства, конкордантность среди идентичных близнецов 50%	Поражено >20% родствен-  ников 1 степени родства, конкордантность среди близнецов 90-100%
Ассоциация с HLA	В8, В15, Dw3, Dw4, DR3, DR4	Нет ассоциации
Лечение (основное)	Инсулин	Диета, сульфанилмочевинные препараты

Резистентность может про­являться на рецепторном и послерецепторном уровнях. При этом инсулин вначале продуциру­ется в нормальном или избыточном количестве.

Хроническая гипергликемия может привести к нарушению функции β-клеток путем их исто­щения, поэтому предложен термин «глюкотоксичность», который отражает влияние гипер­гликемии в развитии СД II типа.

Ранняя диагностика синдрома инсулинрезистентности может помочь в профилактике и ле­чении СД II типа и его осложнений. Проводить обследование на инсулинрезистентность необхо­димо при наличии факторов риска у пациентов (гипертоническая болезнь, ИБС у родителей, ожирение, индекс массы тела более 30 кг/м2 поверхности тела, увеличение триглицеридов, снижение ЛПВП). В исследование на инсулин-резистентность, помимо проведения теста толе­рантности к глюкозе (ТТГ), включают определе­ние инсулина и С-пептида натощак и через 2 ч после дачи 75 г глюкозы. Даже при нормальном ответе со стороны глюкозы в ТТГ существенное увеличение инсулина и С-пептида свидетельству­ет о наличии инсулинрезистентности.

Патогенез диабетического кетоацидоза.

При сахарном диабете формируются нарушения всех видов обмена в организме: углеводного, белко­вого, липидного, электролитного и водного. Не­достаток инсулина обусловливает выраженные дисфункции дыхательной, нервной и сердечно­сосудистой систем, почек и желудочно-кишеч­ного тракта. Дефицит инсулина снимает огра­ничения в действиях его антагонистов: глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и гор­мона роста. Патологические сдвиги метаболиз­ма, вызываемые диабетом, по своей сути очень напоминают таковые, формирующиеся в условиях адаптации к непродолжительному голода­нию практически здорового человека (лишение пищи в течение 3-5 сут, без ограничения в пить­евой воде), но чрезвычайно сильно выражены Среди важнейших метаболических нарушений при сахарном диабете выделяются следующие:

1.Гипергликемия. Обусловлена нарушением поступления глюкозы из крови внутрь клеток, компенсаторным ускорением гликогенолиза, активацией глюконеогенеза вследствие снятия репрессивного действия инсулина (в условиях его дефицита) на синтез ключевых ферментов этого метаболического пути, а также благодаря уси­лению секреции глюкокортикоидов, являющихся стимуляторами синтеза ключевых ферментов глюконеогенеза в печени и почках.

2.Глюкозурия и полиурия. При достижении концентрации глюкозы в крови 10 ммоль/л пре­одолевается почечный барьер (нарушается спо­собность почечных канальцев к реабсорбции глю­козы) и глюкоза появляется в моче. Вместе с ней организм теряет значительное количество воды, что обусловливает у больных диабетом постоянную жажду (полидипсия), по причине которой они могут выпивать до 20 л воды в сут­ки. Именно эти явления дали основания для исторически первоначального названия заболе­вания: diabetes mellitus (лат.) - сахарное моче­изнурение.